全程导医网 徐州肿瘤网/肿瘤治疗：2011年底，徐州市《关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》正式出台。新政策实施一年多来，职工医保政策的调整基本落实到位，医保待遇进一步提高、住院结付率大幅提升、医保监管效果显著、不合理支出得到有效控制，“医、患、保”三方逐步形成共识。
开源节流 增强医保抗风险能力
医保基金是老百姓的救命钱。只有基金丰裕了，才有能力提高参保群众的待遇，才能真正抵挡住大病风险，市医保中心负责人黄广振说：新政策对医保 基金的“开源”手段主要有三条：一是调整参保单位缴费比例，由7%调整到9%；二是扩面，2012年新增参保缴费6.1万人；三是调减个人账户划入比例， 节省下的资金主要用于参保人员的门诊统筹。一年来，不仅增加了基金的抗风险能力，还在提高对各定点医院的预付总量的前提下，预留了一部分资金，用于单病种 结算和收治急危重症住院病人补助。
新政策实施以后，职工医保基金收入大幅增加，基金结构更加合理。个人账户占比从50.2%下降到36.7%，统筹基金占比从49.8%提高到63.3%，医保基金抗风险能力得到了有效强化。
一组数据显示：2012年，市区参保91万人，医保基金收入29.3亿元，统筹基金占比63.3%，个人账户占比36.7%。对比2011年 同期数据，2012年参保人数增加6万人，基金收入增加8.2亿元，其中统筹基金增加8亿元，统筹基金占比得到较大幅度提升，增长了13.5个百分点。
在“开源”同时，更注意“节流”。按照新政策要求，2012年1至3月份医保部门积极稳妥完成了市区80多万参保职工的医保门诊选定点工作， 最高支付限额由1000元提高到1200元；门诊统筹起付标准从2182元下降到1500元。门诊统筹基金支出合理下降，有限的医保基金得到节约。 2012年度市区各定点医疗机构和定点零售药店发生门诊购药费用共计14.8亿元，增幅12%，但统筹基金支出3.1亿元，降幅4%。
科学管理 凸显基金运行效益
2012年4月6日的《中国劳动保障报》，以较长篇幅报道了我市的付费方式改革成效；同年9月，人社部工作指导期刊《中国人力资源和社会保障》杂志，也以2个整版的篇幅对我市经验进行了介绍。
去年我市医疗费用支付方式改革后，医保部门注重抓长效管理，基金风险控制初见成效。创新举措得到上级领导的充分肯定，人社部医改办将我市经验作为典型予以推荐。目前，正逐步完善复合式结算，已召集部分医疗机构调研测算，初步研究制定部分单病种付费方式。
为把有限的基金真正用在参保群众身上，我市合理提高了医疗保险待遇保障水平。目前，职工医保门诊统筹待遇（1200元/人/年）已全面推开； 《徐州市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》正式出台，在一定程度上缓解了转诊转院难的问题；居民产前检查、住院分娩费用已纳入城镇居民医保基金支 付；对市区约5000名低收入家庭居民参加居民医保费用实施了免缴。
效益体现在数字上：2012年度，市区职工发生住院10.5万人次，住院率为11.5%，较2011年度下降0.54个百分点，较2010年 度下降5.7个百分点。对定点单位的结付率也进一步提高，2012年住院费用结付率达到83%，较2011年同期提高8个百分点。对市区定点单位总费用的 结付率已达到92%。医保基金的及时拨付，极大缓解了医疗单位的资金周转困难。根据新政策，对收治符合《江苏省急危重症诊断标准》的急危重症住院病人的定 点医疗机构实行专项补助，2012年度统筹基金共计补助5000万元。
强化监管 提升定点单位管理成效
去年10月，因医保刷卡存在违规，徐州康俊科技发展有限公司同济堂大药店悄然摘下了医保定点的牌子。与其同时被取消定点资格的还有云龙区绿地社区卫生服务站、徐州国信医药连锁有限公司常玉药店。
去年，在定点单位管理上，医保中心推行干预式管理和主动管理。通过建立医保专员和医保巡视员制度，把工作重心由处理违规、解决矛盾和误解转为 预防违规和矛盾的产生，把问题解决在源头。全年共检查各类定点单位272家，累计扣除年度考核3063分，不予支付费用106.41万元，责令缴纳违约金 387.94万元。对财贸医院等4家定点单位分别暂停协议6个月和12个月，对徐州市广济连锁药店有限公司矿大药店等8家定点单位解除协议，并取消定点资 格。
为从医疗源头上预防医保违规行为的发生。我市还出台了《徐州市基本医疗保险定点医师管理暂行办法》，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。目前，已对14名违规医生做出扣除年度考核10-20分，暂停医保服务6-12个月的处理决定。
与此同时，启动了定点零售药店进、销、存管理。“进销存”系统于去年4月正式启用以来效果显著，结算费用月均下降353.66万元，刷卡人次 月均下降4万人次，全年累计节省医保基金4244万元。此外，还在8家A类药店上马远程电子监控工作。据统计，实时监控去年12月上马后，与11月份数据 相比，A类药店日均刷卡费用下降125万元，仅当月份就节省医保基金3875万元。
徐州肿瘤咨询热线：0516－85707122
