我市基本医疗保险实行放化疗按病种限价付费
——市肿瘤医院负责人就相关政策予以解读
全程导医网 徐州医保信息：2012年，江苏省出台《江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案的通知》政策，经过三年的实施，在成功运行的基础上，徐州市肿瘤医院作为一家专科肿瘤医院，配合徐州市医保中心，根据放化疗治疗临床路径，制订了《徐州市基本医疗保险实行放化疗按病种付费》方案。从今日起，该方案已经经过徐州市医保中心审核并付诸实施。
《徐州市基本医疗保险实行放化疗按病种付费》包括哪些利民政策?它的出台能给患者带来多少实惠?昨日，记者专访徐州市肿瘤医院副院长颜海，对该方案予以解读。
1、为什么要开展放化疗按病种限价付费试点?
颜海：开展放化疗按病种限价付费是深化医药卫生体制改革重点工作任务，推行医疗保险按病种付费方式改革，引导定点医疗机构按原卫生部制定的肿瘤病种放化疗临床路径规范化诊疗，可以有效控制医疗费用不合理增长，切实提高参保患者重大疾病的医疗保障水平。
2、此次试点病种有哪些?
颜海：此次试点病种非小细胞肺癌化疗(PC方案)、非小细胞肺癌化疗(GC方案)、非小细胞肺癌化疗(TC方案)、结直肠癌化疗(CapeOX方案)、结直肠癌化疗(FOLFIRI方案)、乳腺癌化疗、胃癌化疗(多西紫杉醇+氟尿嘧啶)、胃癌化疗(替吉奥+奥沙利铂)、非霍奇金淋巴瘤化疗、乳腺癌放疗、肺癌放疗、食管癌放疗、直肠癌放疗、宫颈癌放疗(非手术)、宫颈癌放疗(术后)、鼻咽癌放疗、纵膈肿瘤放疗。
3、放化疗治疗实行按病种限价付费对参保人员有什么利好?
颜海：放化疗治疗实行按病种限价付费对参保人员来说有三大好处。首先是报销比例高。职工医保实际报销额占医保结算价格的比例：在职人员81%;建国前参加革命工作的老工人、70岁以上(含70岁)退休人员为90%;其他退休人员为87%。享受公务员医疗补助者，报销比例在上述基础上由公务员医疗补助基金再补助7%;居民医保实际报销额占医保结算价格的比例为70%。
其次是报销范围广。参保患者诊疗时不受医疗保险“三个目录”限制，即医保支付范围外的自费药品、诊疗也可以进入报销范围。
第三是报销比例固定，个人承担费用一目了然。参保患者报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。普通住院(含门特)，首先个人承担自费药品、诊疗项目费用，然后依次支付起付标准费用(门槛费)，乙类药品、诊疗个人自付费用、不同费用段按比例个人自付费用。报销的政策非常复杂，在入院前根本无法确定本次住院医疗费用报销比例，即使是出院后，不是专门的医保结算人员，也很难解释清楚个人自付部分是如何计算出来的。按病种付费的参保患者在报销时不再按普通住院政策执行，付费方式将实行“统一价”，患者会提前知道自己要花多少钱，而不再是“被动付钱”。患者完成治疗后，只需交纳个人自付部分，其余费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。并且选择按单病种付费后，医疗费用不受基本医疗保险最高限额限制，也就是说按病种付费发生的医疗费用不与普通住院、门诊医保支付额累计，即使按普通住院将本年度医保基金最高支付限额26万全部花完(统筹基金最高支付额8万+大病救助基金最高支付额18万)，仍然可以正常享受按病种付费的报销。
比如一职工医保在职职工因乳腺癌到三级医疗机构住院化疗，医保结算价格为10500元，参保人员个人自付金额最高10500×19%=1995元(实际医疗费用低于16000元的，按实际费用×19%)。如果医疗总费用超过10500元，那多出的钱就由医院承担。
4、放化疗治疗实行按病种限价付费如何实施?
颜海：临床医生应主动宣传重大疾病按病种付费政策，应与参保人员签订《徐州市基本医疗保险按病种付费服务协议》，认真落实各病种规定的临床路径、标准化诊疗方案和住院流程，严格执行医疗质量和安全的各项核心制度，规范医疗服务行为，加强专业技术力量建设，做到合理检查、合理用药、合理治疗，控制医药费用水平，不断提高救治服务质量和效率。
如果患者不愿意按病种付费，也可以选择按原办法支付。按照规定，患者确诊入院，签署按病种收费诊疗协议书后，医院将按病种指导收费标准收取费用，不再向患者收取其他诊疗费用。患者要求进行的不在该病种临床路径内明确的或与本病种无关的检查、治疗所发生的诊疗费用，不计入按病种付费价格，应由患者另行支付。患者在治疗过程中出现严重并发症、病种变异等情况，经患者同意后，可退出按病种收费管理。
5、放化疗治疗实行按病种限价付费的操作流程是怎样的?
颜海：放化疗治疗实行按病种付费的操作流程包括四步。
第一步是与患者签署协议。参保人员就医确诊后，符合病种范围，患者无其他较严重并存病痛等情况，临床医生主动宣传按病种付费政策，在自愿原则上，与参保人员签订《徐州市基本医疗保险按病种付费服务协议》一式两份，明确权利义务、就医管理、保障政策、违约责任等内容。
第二步是审批备案。参保人员持《徐州市基本医疗保险按病种付费服务协议》一式两份，到医院医保办公室审批备案。审批后协议一份交参保人员，一份医保办留存。住院备案一次有效。
第三步是住院诊疗。备案后，临床医生严格按临床路径规范诊疗，如出现严重并发症等特殊情况，在征得患者同意后可退出按病种付费。
最后一步是出院结算。参保人员持审批过的《徐州市基本医疗保险按病种付费服务协议》到住院处结算。
6、实行放化疗按病种限价付费政策能起到哪些积极作用?
颜海：实施放化疗治疗实行按病种付费政策能起到三个方面的实际意义。
首先对医保基金管理部门来讲，能有效发挥控制医疗费用的作用，减少医保经费的支出;
其次对医疗单位来讲，能够严格按照临床路径诊疗，确保医疗质量，在提高医疗效率的同时减少治疗费用;
第三就是对患者而言，就是在看好病的前提下，缩短住院时间，减少个人医疗费用支出。
放化疗患者应选择日间放化疗治疗模式
采访最后，颜海院长还为准备进行放化疗治疗的患者作了说明：医院将采用日间放化疗模式替代传统的住院诊疗模式。
如今，门诊透析诊疗模式已经建立，透析患者实现了治完就走、无需住院的诊疗模式。随着《徐州市基本医疗保险实行放化疗按病种限价付费》方案的实施，放化疗患者应采取日间治疗的模式，该模式与住院放化疗效果相同，前者在减少住院时间的基础上，更能压缩不必要的医疗费用开支，还能更进一步的规范医疗行为。
A 由中国医学科学院肿瘤医院、江苏省人民医院特邀专家联合会诊，共同为患者制定个体化诊疗方案，实行临床路径管理，规范诊疗流程。
B 日间放化疗的患者，享受市医保政策向病人倾斜，个人支付费用降低，报销比例高于普通住院。
C 实行日间放化疗，没有住院门槛费，不受医疗保险“三个目录”限制，即医保支付范围外的自费药品、诊疗也可以进入报销范围。
D 患者可凭该报纸享受放疗费用优惠1000元，化疗费用优惠500元。
徐州导医热线：0516-85707122
