徐州市生育保险上线后生育待遇支付流程

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　　一、项目名称

　　徐州市生育保险上线后生育待遇支付流程

　　二、基本情况

　　自2010年4月金保工程上线以来，生育保险程序需求陆续完善，同生育定点医疗机构的联网结算工作一直在准备及测试中，经过各方面积极准备，联网结算工作于2013年5月1日正式上线。为减轻参保女职工先行垫付门诊、住院医疗费用的压力，方便同定点医疗机构的结算，使生育保险基金更加安全运行，实现生育保险门诊、住院医疗费用联网结算，制定本业务流程。

　　三、所需提供材料

　　(一)市内生育。

　　1、《徐州市职工生育申请表》;

　　2、职工身份证(原件、复印件);

　　3、生殖健康服务证(原件、复印件);

　　4、指定市内银行卡或存折(原件、复印件)。

　　(二)医院结算

　　1、《徐州市职工生育医疗费申报表》;

　　2、出院记录或出院小结(原件、复印件，盖章);

　　3、当月结算生育职工名单。

　　(三)零星报销。

　　女职工异地生育及男职工配偶生育：

　　1、发票(原件);

　　2、费用明细清单(原件，盖章);

　　3、出院记录或出院小结(原件、复印件，盖章);

　　4、出生医学证明(原件、复印件);

　　5、生殖健康服务证或准生证(原件、复印件);

　　6、单位出具情况说明(仅女职工外地生育提供);

　　7、指定市内银行卡或存折(原件、复印件)。

　　原件与复印件认真核对无误后，由审核人在复印件上标明“与原件一致”字样并签名、注明日期，原件退还。

　　四、办事程序

　　(一)市内结算。

　　1、参保女职工生育、计划生育手术或绝育、复通术前，用人单位向市医保中心工伤生育科申请审批，工作人员核对信息后进行门诊、住院前审批。

　　2、参保职工持医保卡至所选定点医疗机构进行门诊或住院治疗，发生的门诊或住院医疗费用实时上传至市医保中心工伤生育科。

　　3、市医保中心工伤生育科将按月与参保单位和定点医疗机构进行费用结算。

　　(二)零星报销。

　　参保女职工异地生育及男职工配偶生育所发生的生育医疗费用，参保人员先行垫付，后由单位到市医保中心工伤生育科窗口进行费用报销申报。

　　五、结算流程

　　(一)受理：市医保中心工伤生育科窗口工作人员每月5日后工作日内随时受理单位报送的参保女职工生育、计划生育手术或绝育、复通术的申请，对符合规定的进行门诊、住院前的初、复审审批。如所需提供材料不齐全，工作人员当场退回并告知需补齐内容。

　　(二)审核：工作人员对参保单位和生育定点医疗机构上报的生育职工发生的医疗费用是否符合规定进行初、复审。

　　(三)审定：每月25日将当月审核后的医疗费用进行计算机统一核定，打印支付单(一式两份)，交于单位或定点医疗机构(一份用于到财务审计科进行费用支付，另一份用于单位或定点医疗机构留存)。

　　六、办理时限

　　当月受理，当月结算。

　　七、责任单位及联系电话

　　责任单位：徐州市医疗保险基金管理中心工伤生育科

　　联系电话：85805835

　　徐州医保咨询热线：0516－85707122