徐州市工伤保险上线后门诊住院流程

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　　一、项目名称

　　徐州市工伤保险上线后门诊住院流程

　　二、基本情况

　　自2010年4月金保工程上线以来，工伤保险程序需求陆续完善，对工伤医疗费用同定点医疗机构的联网结算上线工作一直在准备和测试中，经过各方面积极准备，联网结算工作于2013年5月1日正式上线。为加强工伤职工在定点医疗机构就医管理，减轻参保单位和工伤职工垫付住院医疗费用的压力，方便同定点医疗机构的结算，使工伤保险基金更加安全运行，实现工伤保险门诊、住院医疗费用联网结算，制定本业务流程。

　　三、所需提供材料

　　(一)门诊 、住院申请。

　　1、门诊选定点：

　　(1)《工伤认定决定书》(原件、复印件);

　　(2)《徐州市工伤职工门诊选择定点医疗机构确认表》。

　　2、旧伤复发住院治疗申请：

　　(1)《工伤认定决定书》(原件、复印件);

　　(2)病历及各项检查报告(原件、复印件);

　　(3)《工伤职工旧伤复发申请表》(原件)。

　　原件与复印件认真核对无误后，由审核人在复印件上标明“与原件一致”字样并签名、注明日期，原件退还。

　　(二)医院结算。

　　1、《徐州市职工工伤医疗费申报表》;

　　2、住院费用明细结算汇总清单(原件，盖章);

　　3、出院记录或出院小结(原件、复印件，盖章);

　　4、手术记录(原件、复印件，盖章);

　　5、材料应用证明(原件、复印件，盖章);

　　6、临床医嘱(原件、复印件，盖章);

　　7、当月结算工伤职工名单。

　　(三)零星报销。

　　1、门诊：

　　(1)工伤认定书(原件、复印件);

　　(2)发票(原件);

　　(3)病历(原件、复印件);

　　(4)配药清单(原件);

　　(5)检查化验报告(原件、复印件);

　　(6)指定市内银行卡或存折(原件、复印件)。

　　2、住院：

　　(1)《工伤认定决定书》(原件、复印件);

　　(2)发票(原件);

　　(3)住院费用明细结算汇总清单(原件，盖章);

　　(4)出院记录或出院小结(原件、复印件，盖章);

　　(5)手术记录(复印件，盖章);

　　(6)材料应用证明(复印件，盖章);

　　(7)临床医嘱(复印件，盖章);

　　(8)指定市内银行卡或存折(原件、复印件)。

　　四、办事程序

　　(一)市内结算。

　　1、工伤职工取得《工伤认定决定书》后需要首次报销门诊、住院医疗费用的，用人单位按零星报销程序向市医保中心工伤生育科窗口提供所需材料，工作人员核对并录入工伤职工信息后进行费用审核结算。

　　2、工伤职工取得《工伤认定决定书》后需要门诊治疗的先到市医保中心工伤生育科窗口选择一家工伤定点医疗机构，再进行门诊治疗;旧伤复发需要住院治疗的，用人单位应向市医保中心工伤生育科申请审批后进行入院治疗。

　　3、工伤职工持《医保卡》和《工伤病历》至所选定点医疗机构就诊，定点医疗机构通过刷卡读取并核对工伤职工信息后，对其进行相应门诊或住院治疗，发生的门诊或住院医疗费用实时上传至市医保中心工伤生育科。

　　4、市医保中心工伤生育科按月与定点医疗机构进行费用结算。

　　(二)零星报销。

　　在《工伤认定书》下发之前发生的医疗费用以及转外、异地就医等工伤人员在定点或非定点医疗机构门诊、住院发生的工伤医疗费用，单位或参保人员先行垫付，按照零星报销程序到市医保中心工伤生育科窗口进行费用报销申报。

　　五、结算流程

　　(一)受理：市医保中心工伤生育科窗口工作人员每月5日后工作日内随时受理参保单位、个人、定点医疗机构报送的医疗费用，受理后由报送人填写《签收登记表》，如所需提供材料不齐全，工作人员当场退回并告知需补齐内容。

　　(二)审核：由工作人员对工伤医疗费用是否符合规定进行初、复审。

　　(三)审定：每月25日将当月审核后的医疗费用进行计算机统一核定，打印支付单(一式两份)，交于单位或定点医疗机构(一份用于到财务审计科进行费用支付，另一份用于单位或定点医疗机构留存)。

　　六、办理时限

　　当月受理，当月结算。

　　七、责任单位及联系电话

　　责任单位：徐州市医疗保险基金管理中心工伤生育科

　　联系电话：85805835

　　徐州医保咨询热线：0516－85707122