徐州推进分级诊疗落实“两病”一体化管理

　　全程导医网徐州健康信息：“以往，社区卫生服务中心在市民眼中往往只是卖卖药、量量血压，但是随着分级诊疗制度进一步推进，逐渐形成了‘小病不出门，服务到社区，治疗有优势’的特色社区医疗服务，在缓解了大医院看病难的问题同时，也为周边居民带来了极大的实惠与便利。”在徐州市“两病”一体化管理分级诊疗项目启动仪式上，相关负责人介绍说。

　　2月29日，徐州市全面启动“两病”一体化管理分级诊疗改革工作。近几年来，随着医改全面落实，分级诊疗逐渐与更多的老百姓息息相关。

　　记者以徐州市中心医院领建的泉山区泰山社区卫生服务中心为例，对此进行了采访。

　　解读：糖尿病、高血压患者可到社区签约 “两病”患者有了专职“健康管家”

　　所谓“两病”，指的是目前患病率较高的高血压、糖尿病。开展两病一体化分级诊疗后，辖区达到要求的居民可以自由、自愿选择该社区卫生服务中心的全科医生作为自己的“签约医生”。

　　签约后，“签约医生”会为该居民组建健康管理团队，负责筛查、签约、日常健康管理和服务工作。同时，“签约医生”在专科医师的指导下，开展对该居民的日常诊疗，督促指导他执行专科医生制定的诊疗方案，了解病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良患者的情况及时通过远程会诊系统或其它方式反馈至专科医师，通过绿色通道预约转诊“两病”急危重症患者，利用信息平台、手机APP等手段为患者提供医疗咨询服务。

　　在一年的签约时间内，签约医生等于是一个“健康大管家”。到期后可以选择续签，也可选择更换别的医生来签约。

　　那么基层社区卫生服务中心在其中就起到了守门人的作用。那么他们准备好了吗?带着疑问，记者联系了泰山社区卫生服务中心的工作人员。该中心主任朱茜介绍说，2007年，响应市里要求，徐州市中心医院领建了泰山社区卫生服务中心，中心的主要工作人员由徐州市中心医院抽调的业务骨干组成。该社区卫生服务中心主要承担着泰山街道办事处所辖泰山社区、兴泰社区、侯山沃社区、康居社区、云龙社区、彭祖园社区、文昌社区等7个社区居民的公共卫生及基本医疗服务工作，为6万多人口提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导“六位一体”的社区卫生服务。简单来说，就是不用到徐州市中心医院，就可以在这里享受到三甲医院的医疗服务，所有的专家也由徐州市中心医院抽调的专家团坐诊。实际上，他们在改革全面启动前已经先行。

　　惠民：真正做到“小病不出门” 省去奔波排队挂号时间

　　那么，到基层社区卫生服务中心就诊，“两病”一体化管理为老百姓带来了哪些好处?对比以往的就诊模式，定期驻扎在泰山卫生服务中心的徐州市中心医院专科医生任淑红副主任医师给出解答：“举个例子来说，一个在徐州市中心医院明确高血压的患者，开展两病一体化分级诊疗后，患者再调药、复诊等就不需要直接到专科或专家门诊了。如果患者要想继续在我这调整用药，可以到我对接帮扶的泉山区社区卫生服务中心找医生签约。”签约医生、专科医生，再加上社区的健康管理团队，可以一起为患者提供全程、综合的健康管理。

　　“签约后，患者平时的用药续药可以直接找签约医生开;要是有不舒服，签约医生不好处理的时候，还有3种方式联系我：1、每周我会有半天时间专门到社区和医生联合门诊，你可以向签约医生预约社区联合门诊时间。2、如果社区确实还解决不了问题，那么你可以通过签约医生来预约我每周五全天的徐州市中心医院专家门诊。3、一些咨询性的问题，我和签约医生会随时通过云医院平台或微信、QQ等方式取得联系，共同商讨处理。”

　　任淑红介绍说，患者每次看病都要到大医院排队、挂号，且不保证每次看的专科医生都是同一位，分级诊疗之后，“一对一”的诊疗模式使得社区全科医生真正成为了患者的“健康大管家”，不仅可以随时监管到患者身体变化情况，还能通过更加便捷、直观的沟通模式来指导治疗。

　　保障：覆盖全市近干名医生的专业培训技术、服务、仪器都要“下基层”

　　3月21日-24日，徐州市“两病”一体化管理分级诊疗基层培训班在市中心医院举行。市卫计委副主任胡传峰等出席开班仪式，市中心医院院长张培影、副院长梁军出席开班仪式并分别专题授课。

　　本次基层培训班范围覆盖徐帅市中心医院等6家三级医疗机构的99名专科医生，鼓楼区、云龙区、泉山区和徐州经济技术开发区33个社区卫生服务中心的全科医生和健康管理团队，近千人参加了培训。培训内容有两病健康管理政策解读、两病健康管理流程、糖尿病专病培训和高血压专病培训。

　　但是，“两病”患者在社区就诊之后，会不会有便之处?50岁的刘师傅是泰山社区卫生服务中心辖区居民，因为糖尿病合并其他一系列并发症，他担心如果要拍X光片或是其他检查，在社区卫生服务中心做不了。针对此类老百姓担心的问题，市中心医院的做法是：“为了保障两病一体化分级诊疗顺利推进，我们把影像诊断系统对接到泰山社区卫生服务中心，社区医生将刘师傅在社区拍的片子通过计算机或手机APP传输给我们，我们诊断后反馈给社区医生，既免除了患者来回奔波之苦，也获得了相同的诊断质量，没啥好担心的。”

　　据介绍，自2007年起，徐州市中心医院对泰山社区卫生服务中心进行长期指导、资源共享、专家坐诊、双向转诊……有了大医院的深化合作与定向扶持，社区医院的基本医疗能力得到了大幅提升。“我们现在不仅有全科医生、专家坐诊，还拥有专业的影像科医生及设备，就连先进的骨密度检测治疗仪，都从市中心医院‘借’了一台。”泰山社区卫生服务中心负责人朱茜介绍。

　　政策：政府补贴统筹基金优质的医疗资源下沉

　　记者采访中了解到，参加“两病”一体化签约服务的患者将会在医保费用、慢性病用药处方量、疑难疾病就诊等诸多方面得到更好的就医体验，这也是此次签约管理最大的惠民之处。

　　以徐州市中心医院泰山社区卫生服务中心为例，如符合条件的患者在这里签约“两病”一体化管理之后将享受：(1)在社区首诊，职工医保每年增加120元的医僳统筹基金补助，经核准后于次年拨到个人账户：(2)社区可以开具出4周用药量的“长处方”或者直达徐州市中心医院门诊取药的“延伸处方”;(3)由社区转诊或预约挂号的患者，在徐州市中心医院门诊可免挂号手续，并优先安排专家门诊、优先安排检查检验、优先安排住院等;(4)由徐州市中心医院下转到泉山区泰山卫生服务中心的患者，徐州市中心医院专家将持续提供后续诊治信息和治疗方案。

　　当然，参与“两病”一体化管理也有着严格的条件，需年龄大于35岁，是辖区内常住居民、长期就诊亍社区卫生服务中心的患者。对于转诊标准，政策有明确规定，比如往上级医院转诊糖尿病的标准就有：

　　1、初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。

　　2、儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。

　　3、妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

　　4、糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍(糖尿病酮症;疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性中毒)。

　　5、反复发生低血糖。

　　6、血糖、血压、血脂长期治疗(3-6个月)不达标者。

　　7、糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。

　　8、糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病;糖尿病肾病导致的肾功能不全;糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降;糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状;糖尿病足)。

　　9、血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。

　　10、出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

　　11、明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。