全程导医网 徐州肿瘤网/肿瘤治疗：各县(市)、区人力资源和社会保障局、卫生局、民政局、物价局，徐州经济技术开发区社会保障局、社会事业局，各定点医疗机构：
为全面落实深化医药卫生体制改革重点工作任务，推行医疗保险付费方式改革，有效控制医疗费用不合理增长，切实提高参保患者重大疾病的医疗保障水平，现根据《关于印发江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案的通知》(苏人社发〔2012〕336号)(以下简称《省实施方案》)，开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作，结合我市实际，制定本试点工作方案，请认真贯彻执行。
徐州市人力资源和社会保障局 徐 州 市 卫 生 局
徐 州 市 民 政 局 徐 州 市 物 价 局
2013年6月9日
徐州市开展城镇基本医疗保险
部分重大疾病按病种收付费试点工作方案
一、指导思想
以付费方式改革，引导规范医疗服务行为;以病种定价收费，有效控制医疗费用不合理增长;以病种结算支付，充分提高医疗保险待遇水平;以部分重大疾病试点，逐步推行按病种收付费。
二、试点病种
先推行《省实施方案》规定的儿童白血病等7个重大疾病病种(以下简称7个重大疾病)，以后根据上级文件和本地试点情况逐步推进。
(一)儿童白血病：第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病患儿，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病的患儿，实施全程规范化治疗。
(二)儿童先天性心脏病： 0—14周岁(含14周岁)的参保儿童，凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，具备相应手术指征的，实施手术或介入治疗。
(三)乳腺癌手术治疗：第一诊断为乳腺癌(ICD-10：C50)行乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术。
(四)宫颈癌手术治疗：宫颈癌(ICD-10：C53)Ia2期—IIa2期行经腹广泛性子宫切除术、经腹腔镜广泛子宫切除术。
(五)耐多药肺结核：第一诊断为耐多药肺结核(ICD-10：A15.0、A15.1)，并实施全程规范化治疗。
(六)重性精神病：经诊断为偏执型精神分裂症(ICD-10：F20.0)、双相情感障碍(躁狂发作ICD-10：F31.0-2)或者双相情感障碍(抑郁发作ICD-10：F31.3-5)接受全程规范化治疗。
(七)终末期肾病：第一诊断为终末期肾病(ICD-10：N18.0)，在门诊行常规血液透析治疗或行持续非卧床腹膜透析治疗并实行临床路径管理。
三、定点救治医疗机构
(一)定点救治医疗机构需具备的条件。
1.儿童白血病：具备救治儿童白血病相应技术资质的定点医疗机构。
2.儿童先天性心脏病：具备救治儿童先心病的相应技术资质的医疗机构。定点医疗机构应具备开展儿童先心病外科手术治疗所必需的条件，包括人员、设施设备、麻醉和重症监护等相关科室的支撑配套等。
3.乳腺癌、宫颈癌手术：具备条件的二级以上(含二级)医疗机构。开展乳腺癌、宫颈癌手术的定点救治的医疗机构，按照省手术分级管理规范等要求应具备相应的技术资质。
4.耐多药肺结核：原则上确定1所市级医院作为本地区耐多药肺结核定点救治的医疗机构。定点救治医疗机构应具备开展耐多药肺结核诊断、治疗所必需的条件，包括符合感染控制要求的实验室、门诊和病房以及符合药品管理要求的库房等。
5.重性精神病：重性精神病定点救治医疗机构原则上设在试点地区县级以上精神病专科医院，有精神专科的县级综合医院也可以作为定点救治医疗机构。市级以上精神病专科医院应加强对县级定点救治医院的指导和培训，通过建立区域技术协作关系协助做好病例诊断等工作。
6.终末期肾病：具备条件的二级以上(含二级)定点医疗机构或中心卫生院作为定点救治医疗机构。行常规血液透析治疗的定点救治医疗机构须取得卫生行政部门核准的血液净化技术资质，达到原卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程(2010版)》和《江苏省血液净化技术管理规范(试行)》、《江苏省血液净化中心(室)建设管理规范》等要求。行持续性非卧床腹膜透析治疗的定点救治医疗机构，须按照原卫生部《腹膜透析标准操作规程》进行资格认证和管理。
(二)定点救治医疗机构的确定。
试点初期，市人力资源和社会保障局、市卫生局根据以上条件要求，择优选择具备相应技术资质的医疗机构，保证试点重大疾病医疗安全和医疗质量。随着试点病种增多和诊疗技术水平的提高，可通过公平公开竞争的方式，逐步增加定点救治医院的数量。
四、医疗服务管理
(一)协议管理。
医疗保险经办机构与定点救治医疗机构签订《重大疾病定点服务专项协议》，明确收治对象、就医管理、费用标准、结算方式、违约责任等内容，并向社会公布定点医疗机构名单。同时负责救治病例情况审核，对符合救治条件的患者进行登记管理,对出院病人进行监测和抽查回访。
定点救治医疗机构应主动宣传重大疾病按病种付费政策，应与参保人员签订《重大疾病救治专项协议》，明确权利义务、就医管理、保障政策、违约责任等内容。
(二)医疗救治管理。
1.临床路径、标准化诊疗方案和住院流程
定点救治医疗机构要按照协议提供救治服务，严格执行卫生部门制定的病种临床路径、标准化诊疗方案和住院流程，其中《儿童血液系统2个病种临床路径(2010版)》(卫办医政发〔2010〕90号)、《儿童先天性心脏病4个病种临床路径(2010版)》(卫办医政发〔2010〕91号)、《乳腺癌临床路径(2009版)》(卫办医政发〔2009〕111号)、《宫颈癌临床路径(2009版)》(卫办医政发〔2009〕146号)、《耐多药肺结核等3个肺结核病临床路径》(卫办医政发〔2012〕8号)为国家公布的标准临床路径，《终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案(2011年修订)》、《偏执型精神分裂症住院流程》、《双相情感障碍(躁狂发作)住院流程》、《双相情感障碍(抑郁发作)住院流程》见附件1。定点救治医疗机构要严格遵循医疗技术操作规范，做到合理检查、合理用药、合理治疗，控制医药费用水平，不断提高救治服务质量和效率。
2.医疗监督管理
定点救治医疗机构要认真落实以上规定的临床路径、标准化诊疗方案和住院流程，严格执行医疗质量和安全的各项核心制度，规范医疗服务行为，加强专业技术力量建设，做到合理检查、合理用药、合理治疗，控制医药费用水平，不断提高救治服务质量和效率。
定点救治医疗机构不得发生推诿符合救治范围病人，分解住院，诊断升级，放宽入院指征，诱导不必要的住院;不得无故终止治疗、缩短住院时间、减少试点病种临床路径或规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容、降低诊疗服务质量;不得以各种形式转嫁医疗费用，包括向门诊转嫁费用，应该在住院期间实施的医学检查移至入院前进行，让参保人员在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等。
五、收费价格及费用结算
(一)建立健全价格动态调整机制。
根据重大疾病病种临床路径和标准化诊疗方案，结合近年来全省医疗费用实际水平，按照“有约束、有激励”的原则，以补偿合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，在综合考虑医、保、患三方利益的基础上，由省价格主管部门会同省人力资源社会保障、卫生等部门制定相应病种的定额收费标准和收费项目等级(见附件2)。病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。
本次公布的重大疾病试点病种定额收费标准为全省指导价，我市原则上按全省指导价执行，以后根据社会经济发展，医疗服务价格变化等情况进行动态调整，市医疗保险经办机构可根据省定指导价在允许浮动的范围内，与定点医疗机构进行谈判，合理确定病种医保结算价格，并将谈判后的结算价格报相关主管部门备案。
(二)切实提高参保人员待遇水平。
根据我市发展水平及医保基金的承受能力，确定按病种付费医疗保险统筹基金和公务员医疗补助基金支付比例(部分疾病的结算标准说明见《省实施方案》附件3)：
1.职工医保实际报销额占医保结算价格的比例：在职人员为81%，建国前参加革命工作的老工人、70岁以上(含70岁)退休人员为90%，其他退休人员为87%;享受公务员医疗补助者，报销比例在上述基础上由公务员医疗补助基金再补助7%。
2.居民医保实际报销额占医保结算价格的比例为70%。
3.终末期肾病门诊透析治疗费和重性精神疾病门诊治疗费按医保结算价格全额由医疗保险统筹基金支付，个人不支付。
4.对符合《省政府办公厅关于加快建立和完善城乡医疗救助制度的意见》(苏政办发〔2007〕105号)规定救助条件的参保人员，通过医疗救助力争补偿额达到医保结算价格的90%。
(三)加强按病种结算管理。
1.调动医疗机构开展按病种收付费的积极性，每年从统筹基金住院板块中先预留部分重大疾病按病种结算所需基金，再确定各定点医疗机构年住院医疗费用统筹基金总额控制指标。
2.参保患者医疗救治时不受医疗保险“三个目录”限制;参保患者报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。患者完成治疗后，只需交纳个人自付部分，其余费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。
个人自付金额的计算方法：(实际医疗总费用-除外内容费用)×(1-统筹基金报销比例-公务员补助基金报销比例)。当实际医疗总费用与除外内容费用的差额≥医保结算价格时，按医保结算价格计算。
3.在定点救治医疗机构严格执行临床路径管理，保证医疗质量的基础上，按照“结余归己，超支不补”的原则，鼓励定点救治医疗机构积极参与付费方式改革工作，切实减轻参保人员的个人负担;7个重大疾病病种实际费用额，按月拨付，预留应拨付额的5%作为考核保证金。
4.引导定点医疗机构和患者积极开展腹膜透析。腹膜透析液费用不再计入药品收入，不纳入“药占比”考核。将腹膜透析液费用由“西药费”调整为“治疗费”进行医保结算，且支付类别为“甲类”。
5.终末期肾病门诊透析治疗以及重性精神疾病门诊治疗的参保人员，需经我市市区基本医疗保险门诊特定项目鉴定，实行按病种付费，不再享受原门诊特定项目待遇(异地就医人员除外)。在定点救治医疗机构发生相关费用，按本试点工作方案办理。其中职工医保终末期肾病门诊透析治疗以及重性精神疾病门诊治疗的参保人员，在选定的医疗机构和中医、专科医疗机构发生的其他门诊医疗费用，统筹基金最高支付限额分别为每人每年30000元和1600元，起付标准和补助比例与以往相同。
6.由于各种原因中途退出试点病种临床路径的，须由患者或其代理人在《重大疾病救治专项协议》签字确认，不再按本试点工作方案规定执行;没有进入或中途退出试点病种临床路径、因同病种再次就医的，医保经办机构应逐一调查并按有关规定处理;在省内定点救治医疗机构实行临床路径管理，按《省实施方案》规定治疗的参保人员病例，按本试点工作方案规定执行。
六、组织管理
(一)加强组织领导。全面开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作是重大惠民举措。各医疗保险统筹地区要提请将此项工作纳入当地党委、政府为民办实事项目和医改管理目标，抓紧研究制定周密细致的工作方案，提高医疗保障水平的政策措施，积极引导患者到定点救治医院检查治疗。
(二)明确职责分工。人力资源和社会保障、卫生、物价、民政等部门要密切配合，明确职责分工，各司其职，各负所责。人力资源和社会保障部门要加强组织协调，深入调查研究，不断完善付费方式改革政策，建立考核奖惩机制，鼓励医疗机构积极参与付费方式改革工作，切实减轻参保人员的个人负担;价格主管部门要进一步加强对医药价格的监管，指导医疗机构不断完善内部价格管理机制，探索医药价格改革的新思路;卫生部门要建立健全医疗费用控制机制，严格医疗服务准入管理，强化过程监控，提供安全、价廉、优质的医疗服务;民政部门要按时保障医疗救助资金到位，切实减轻困难人群的就医负担。各地各相关部门要支持按病种收付费工作的开展，强化统筹协调和沟通配合，形成推进按病种收付费工作的合力。
(三)加强服务管理和信息系统建设。各地要大力宣传重大疾病按病种收付费试点工作政策措施，积极引导患者到定点医院检查并接受规范治疗。加强施治病例的信息管理，及时、准确、完整地填报相关统计信息。
定点医疗机构要认真落实原卫生部、省卫生厅的有关文件规定，推进信息标准化，规范疾病分类和病历(病案首页)管理, 完善病案首页信息和规范填报工作，及时、客观、准确、完整地填报相关统计信息。加快以电子病历为核心的信息系统建设进度，抓紧修改完善医院信息系统、电子病历系统等，准确、完整、规范地录入上传《江苏省部分重大疾病收费标准(试行)》等要求的各项信息，实现医疗、医保管理等之间信息互联互通、资源共享。
人力资源和社会保障部门要完善“具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能”的医疗保险信息系统，实现对医疗服务行为的全程实时监控。遵循便民、利民的原则，改善经办服务，做好医疗保险与医疗救助的衔接，完善同步结算平台，确保参保患者及时得到医疗救治。
七、各地新型农村合作医疗仍按《关于印发〈江苏省全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案〉的通知》(苏卫农卫〔2011〕8号)、《省卫生厅 省民政厅 省物价局关于增加农村重大疾病医疗保障试点病种的通知》(苏卫农卫〔2011〕17号)及《关于印发〈江苏省提高农村居民终末期肾病医疗保障水平实施方案〉的通知》(苏卫农卫〔2011〕15号)等政策执行，各地应在政策范围内做好城乡医保政策的衔接工作。
八、本方案自2013年9月1日起实施。
徐州肿瘤咨询热线：0516－85707122
