肛肠科韩凯谈外切内扎保留齿线术治疗混合痔

　　混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。 混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔。

　　临床症状：便血：无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破粘膜或排粪用力猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为大例或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。

　　齿线区对排便生理具有极重要的意义，该区神经分布非常丰富，有肛门反射中重要的感觉装置，保留齿线术可有效地避免排便失禁或大便不畅，并能避免黏膜外翻、肛门畸形等后遗症。保留齿线附近的皮肤黏膜、肛窦及肛腺，减少因腺体损伤所致的干涩感，同时再加上切断栉膜带，手术时有重建肛门括约肌的作用，可使联合纵肌的纤维重新附着于肛管皮桥，恢复局部的支持结构，从而取得了满意的疗效。

　　治疗方法：术前常规准备。术时取截石位或侧卧位，常规消毒肛周，铺无菌巾或洞巾，1%利多卡因局部浸润或小剂量鞍麻。首先消毒肛管及直肠黏膜下段，扩肛。然后检查痔核分布情况，设计手术方案，内外痔相等者，对3、7、11点处之原发性内痔，先以齿形钳钳夹，并提起内痔部分，再以血管钳夹其基底部，稍向外拉。在痔上动脉区用7号丝线贯穿结扎1针，继之以7号丝线在血管钳下做“8”字贯穿缝扎，将血管钳上内痔组织的上2/3残端剪去，勿损及齿线。以同法处理其它内痔。之后以血管钳呈放射状夹持全部外痔组织，尽量少夹持皮肤，夹持前上缘应距齿线0.5cm以上;然后用剪刀剪去外痔组织，检查无出血处，以同样方法处理其它痔核。术中须注意勿损伤齿线，并尽量保留肛管皮桥，最少应在0.5cm以上;黏膜桥0.3cm以上，一般一次可同时处理3～4个混合痔。辅以切断栉膜带，在栉膜带下缘用“0”号羊肠线缝1针，穿针宜深，使括约肌间沟得以重建。以内痔为主者，可用上述方法处理。对以外痔为主的混合痔的内痔部分可采用消痔灵注射或同样方法处理内痔，使其硬化萎缩，其余方法同上。肛门松紧度以能顺利通过2指为度，伴有肛裂及明显皮肤增生者可一并切除。

　　手术中、后的注意事项：手术时，切勿损伤齿线，并在结扎内痔或切除外痔部分时，一定要保留足够黏膜及皮肤，最少应在距离齿线0.5cm以上。切除外痔部分时两痔之间保留皮桥不少于0.5cm，以防止术后肛门狭窄，术后扩肛以顺利通过2指为度，两内痔结扎之间保留黏膜桥应在0.3cm以上。切除外痔后剩下的部分应剥离摘除痔组织，尤其皮瓣下附着的静脉曲张团或结缔组织，防止皮瓣水肿。术中切忌操作粗暴，止血应彻底，缝合时不留死腔，切忌夹持正常皮肤及黏膜。术后2日半流质饮食，后改成普食。2日后排大便，保持大便质软、通畅，必要时预先口服通便药物。静脉点滴或口服抗生素预防感染。每次大便后用中药熏洗剂坐浴，然后以金黄膏换药。

　　专家简介：

　　韩凯，肛肠科副主任，副主任医师，副教授。中华全国肛肠学会理事，江苏省肛肠学会常务理事。毕业于南京中医药大学，研究生学历，从事肛肠专业十余年，现任徐州市中医院肛肠科医疗组长。在工作期间分别到上海、北京进修学习。擅长治疗混合痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿等肛肠科疾病，特别擅长环状混合痔、复杂性肛瘘的治疗，主持市科委课题一项，参与课题两项。

　　专家咨询电话：13605209997。