全程导医网 徐州医药频道：据安徽商报消息，4月27日，淮南大通区一4岁小男孩在家发烧，被家人送到该市某医院治疗，不料患儿在中午12时左右开始输入第三步含有维库溴安的液体时，随即出现头晕、视力模糊、重影、看不见东西、嘴唇发紫、口吐白沫症状，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸并昏迷，最后经紧急抢救无效死亡，家人痛不欲生。医院经初步调查，是医生用错了药，误将维库溴铵(肌松药)当成氨溴索(化痰药)开出并使用，目前此事正在处理中。
本起事件中，一个儿科医生开出高危药品，并通过了药房的审核调配和护士的核对。目前事件正在调查中，所以不便评论，但是通过这起血的事件，也给我们医生、药师、护士提了个醒，一定要严格执行查对制度!一旦失误，后果是惨痛的，教训是沉重的!
为避免此类事件的再次发生，为大家再次整理JCI标准下6条提高用药安全的途径，供大家参考学习。
1.强化病人身份核对
健全与完善病人身份确认制度，在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种病人身份识别方法(禁止仅以房间或床号作为识别的依据)，采用姓名+住院号这两种方法核对病人身份。
尽管医护人员原来接受的都是“三查七对”教育，查对中并没有病人住院号的项目,但在制定了明确的规章制度与操作常规以及加强督查后，医护人员应严格执行病人身份核对。
2.定位管理药物
(1)复核药师每日登记发生错误的药品名称及次数;
(2)询问和调查还原错误发生的原因;
(3)计算各种原因造成药物调剂错误的比率，并每月在药剂科会议中提出案例分析和讨论;
(4)药剂科适当调整药品排列的位置，将外型相似、药名相似(商品名)或同成分不同规格的药品分开存放，定位管理，并作颜色标示管理;
(5)“自动药物包装机”，单次包装口服药，减少再次分装和核对的环节。
3.电脑警讯处理机制
医院升级合理用药监测系统(PASS系统)：PASS系统主要在门诊和住院医生工作站、护士工作站、静脉输液配置工作站等医院信息系统(HIS)平台上运行，PASS系统可极大地弥补记忆的不足和人工失误所导致的用药错误，并提供网上提供药物查询系统，最后确认正确的病人和正确的药物，减少最后的病人用药错误，拦截接近错误，保证病人的安全。
4.加强医护沟通
(1)由医生亲自计算机输入医嘱，以减少核对环节，减少转录医嘱过程中出现错误。
(2)同时，医生在输入医嘱的过程中，也是对病人使用该药物的必要性和正确性的再次回顾的过程，确保病人的最佳治疗方案。
(3)医院仍存在医嘱转录的环节时，医院内部制定了完善的制度规定标准化的缩写，排除令人误认的缩写、符号以便医护之间的沟通。
(4)鼓励护士发现有异常的剂量等问题时，勇于发问，澄清疑点。医院制度规定护士一般不接受口头或电话医嘱，但抢救病人时护士复诵一遍口头医嘱，确认无误后执行。护士养成习惯，将容易弄错的数字直接说出数字，如中文的“4”“10”，因读音不准会混淆，可以将“10”分开念成“1”“0”，或在病历上直接记录口头医嘱，以便核对。
5.加强员工和病人教育
(1)医院定期针对临床医护人员进行安全用药的培训，适当提供给药技巧、特殊药物的辨认，及时更新信息，避免用药错误的发生。
(2)药剂科制作常用药品手册，张贴在治疗室，以增加医护人员对这些药物知识的认知，同时加强药物监测，注意药物的配伍禁忌的教育，也是安全用药有效措施之一。
(3)加强对病人和家属的教育，也是减少可能发生的用药错误的一个因素。
(4)护士在病人入院时即做好健康宣教：如不要自行移去腕带;让病人确认自己的床，因为医院内各个病室或床看起来都一样。
(5)提醒病人要听清楚医护人员的询问、称呼后及时应答，以免混淆病人。告知病人或家在接受医疗护理措施前，当医护人员问病人全名时，请务必应答，如果未进行确认身份确认或不正确时，鼓励病人和家属在有疑问时，需当时澄清。
6.改善发药流程
(1)改进发药流程，取消发药盒上的床号标识，人为设置障碍，督促护士必须核对病人姓名和住院号。
(2)修改护士的工作班次和岗位职责，发药护士必须督促和协助病人及时服药，增加“发药到口”的环节，执行给药后签名于用药记录单上。
(3)交接班时，接班护士要及时查对交班护士的发药和签名情况，发现问题及时纠正。
(4)有52例护士准备药物的过程的接近错误，是第二名护士在核对过程中及时发现。可见“双人核对”环节，也是及时发现给药错误的一个重要原因。
(5)为了帮助护士在备药时不被中断，减少分心，尽量遵守“于同一时间只处理一位病人"原则。因为护士同一时间多件工作，以及被病人问讯、医生和护士打扰，被打断后不能继续原有的工作，可能导致“用药错误”的发生。
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