全程导医网 徐州医保信息：日前，省政府出台文件《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》，明确江苏省将全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，重点推行住院、门诊大病按病种付费，完善按人头、按床日等多种付费方式。1月17日，记者从徐州市医保中心获悉，截至目前，我市596个病种可按病种付费，结算标准1463个，是目前全省开展按病种付费病种数量最多的城市。
“徐州模式”受瞩目
徐州市自2013年9月启动按病种收付费结算方式工作以来，推进迅速，成效显著，在国内取得了良好的试点示范作用。2014年和2015年被评为江苏省示范项目，省内外人社系统同仁以及物价、卫计等部门也纷纷到徐州市医保中心调研按病种收付费工作推进情况。
2017年5月，第十二届国际日间手术大会暨第五届全国日间手术学术年会，徐州医保作为全国人社系统唯一代表受邀参会，并作为对话嘉宾介绍了徐州医保相关政策。2017年8月，浙江省省级物价、人社部门到徐州考察按病种收付费工作，对我市推进政策给予高度评价。随后浙江省出台的按病种付费实施方案中，关于病种费用范围、结算方式、激励措施、监管方式完全采用“徐州模式”，且第一批推出的病种也是取自徐州已开展病种。
截至目前，我市共开展按病种付费596个，结算标准1463种，是目前全省开展按病种付费数量最多的城市。目前，我市开展按病种收付费的医院共计52家，其中三级医院15家，二级医院22家，一级医院15家。
按病种付费好处多
据介绍，实行按病种付费方式，突出体现了四点优势。一是费用整体打包，报销比例固定，个人承担费用一目了然。按病种收付费范围包括患者就诊整个过程中所发生的各项医疗费用，参保患者报销医疗费用实行即时结算，不区分医院级别、不设起付线分段支付比例。二是报销范围广，突破了三个目录限制。采用按病种收付费结算将医疗费用“打包”处理，不受医疗保险“三个目录”限制，扩大了按项目收费的结算范围和结算标准。三是医疗费用不受基本医疗保险最高支付限额限制。参保人员产生的单病种治疗费用不计入当年统筹基金累计，没有最高支付限额。四是报销比例高，个人自付比例降低，自付费用明显减少。
实行按病种付费方式有效保障了特殊人群待遇，终末期肾病和重性精神疾病按病种付费的门诊治疗费按医保结算价格全额由医疗保险统筹基金支付，个人负担为零。其他病种的自付比例也明显降低，以住院单病种为例，职工个人自付比例约为10.71%，比正常结算个人自付比例降低了11.33%;居民个人自付比例约为27%，比正常结算人个自付比例降低了9.51%。
自付比例降低和医疗费用的下降，使得参保人员个人负担部分明显减少。比如70多岁的董大妈因老年白内障做手术，如果不按病种付费治疗，费用要八九千元，自己负担部分超过3000元;如果她通过按病种付费的方式就医，医疗费用6200元，本人只花费了620元。
开展按病种收付费，既能规范医疗行为，还可以降低医疗费用。各相关医疗机构按照临床路径收治病人，很好地控制了医疗费用的不合理上涨，减少了医保基金支出，维护了广大参保人的权益。比如老年性白内障，不开展按病种收付费时的次均住院费用为8373.05元，按病种收付费后，最高支付标准(进口晶体)为6200元，共开展6475例次，以此推算可减少医疗费用1407万余元。
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