门特项目新增血友病 申请鉴定程序简化

　　全程导医网 徐州医保信息：昨日，市人社局出台新政策，门诊特定项目由5个扩至六个病种，申请鉴定程序简化，起付标准不再每年增加，恶性肿瘤患者放疗、化疗、介入治疗(以下简称放化疗门特待遇)实行待遇有效期制度。

　　新政

　　1、门诊特定项目的病种增加

　　门诊特定项目由原来的5个病种扩至6个病种。血友病被列为门诊特定项目。每年补助待遇上限为10000元。

　　2、门诊特定项目的申请鉴定程序简化了

　　为方便参保人员申请并及时享受相关待遇，医保中心简化了徐州市医疗保险门诊特定项目鉴定流程， 已于2014年6月15日起不再受理门诊特定项目鉴定申请，将鉴定工作放至部分定点医疗机构，参保人员如需申请门诊特种项目可以在工作日(周一至周五)下午自愿选择医院进行预约鉴定。

　　目前，具备门特鉴定资格的医院是：徐州医学院附属医院(电话85802199、85609999)、徐州矿务集团总医院(电话85326179)、解放军九七医院(电话83169797、83349697)、东方人民医院(电话：69850577，只限重症精神病的鉴定)

　　3、门诊特定项目的起付标准不再每年增加

　　同一统筹年度在市内门诊和住院累计起付标准，暂定为最高不超过我市2012年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的10%，不再每年调整。

　　4、享受恶性肿瘤放化疗待遇患者的年审开始

　　根据有关规定，昨日起，恶性肿瘤患者放疗、化疗、介入治疗实行待遇有效期制度。鉴定通过后享受待遇的有效期为两年。两年期满后自动转为恶性肿瘤患者非放疗、化疗、介入治疗(以下简称非放化疗)待遇。参保人员因疾病复发需要继续放疗、化疗、介入治疗的，重新进行鉴定。

　　昨日起，医保中心开展对我市享受放化疗门特待遇的参保人员的年审工作。

　　年审时间：2014年7月1日至10月1日。

　　年审范围：2012年6月30日前经审批享受放化疗门特待遇，目前仍需进行放疗、化疗、介入治疗的参保人员。

　　年审地点：徐州医学院附属医院体检中心(电话85802199、85609999)、徐州矿务集团总医院体检中心(电话85326179)、解放军九七医院体检中心(电话83169797、83349697)。

　　年审实行预约制，参保人员按照预约时间参加年审。

　　年审时需提供资料：身份证原件及复印件一份、近期一寸彩照壹张、提供因癌症首次发病及近期住院的出院记录、病理切片报告及其它相关检查报告、治疗记录、门诊病历、半年内的放疗、化疗、介入治疗记录(以上住院资料需加盖医院病案室复印件专用章)。

　　年审结果的执行：经专家鉴定符合放化疗门特待遇准入标准的人员，继续享受原门特待遇，有效期二年，自2014年7月1日至2016年6月30日。经鉴定不符合恶性肿瘤放疗、化疗、介入治疗准入标准的转为非放化疗待遇。

　　2012年6月30日前经审批享受放化疗门特待遇，但未参加年审的参保人员将转为非放化疗待遇。 2012年7月1日后享受放化疗门特待遇，两年待遇期满仍需享受的，应主动预约重新参加鉴定，否则转为非放化疗待遇。

　　已办理异地就医人员或病重人员无法参加年审的，可由他人携带其户口本及有效证件办理。

　　经年审不符合放化疗门特待遇和未按本公告参加年审的居民医保参保人员，取消放化疗门特待遇。

　　5、尿毒症透析、器官移植抗排异患者报销方法变化了

　　从昨日起，器官移植抗排异治疗和尿毒症患者透析治疗，实行医保刷卡实时结算和现金垫付后审核报销相结合制度，同一统筹年度门诊统筹基金和大病救助支付总额在13万元以内(含13万元)的，实时刷卡结算，13万元以上的由参保人员自付现金后，由医保经办机构审核报销。

　　解读

　　1、为何要设置13万元的刷卡实时补助限额?

　　答：经测算，2012年及2013年我市所有职工医保、居民医保门特透析人员的门诊医疗费用，13万元能够满足90%以上的门特透析人员治疗，且13万元的标准和我市选择单病种付费的门特透析人员的门诊待遇基本持平;

　　经专家论证，尿毒症患者常规透析、用药及检查费用每年大约6-10万元;对比来看，我市新农合对尿毒症透析的参合人员每年最高补助6万元。南京市职工医保透析费用每年最高6.3万元，辅助检查用药费用每年最高1.2万元，共7.5万元，其中还需要个人自付4-10%。

　　2、门特透析人员门诊费用超过13万元以上部分如何报销?

　　答：有两种途径供患者选择：一是现金支付后，参保人员持发票、门诊病历、透析记录、身份证及银行卡的原件复印件等资料至市医保中心报销。为保证患者的正常治疗，避免患者现金支付医疗费用的压力，医保中心将在受理后15个工作日内报销完毕。二是透析人员可与医疗机构签订协议，向医疗机构缴纳一定的押金，用于支付透析费用中的个人自付部分，其余费用由医疗机构垫付后和医保中心直接结算。医疗机构必须保证透析人员的正常透析及常规用药、检查，医疗机构按月与门特透析人员结算透析费用。

　　3、门特透析人员门诊补助达到13万元后，如需住院治疗，费用如何支付?

　　答：“13万元刷卡实时补助限额”是针对门诊费用付费方式的改变，不影响住院，门特透析人员如需住院，仍按原办法执行，正常刷卡住院，出院结算时只需支付个人自付部分。

　　4、新的门特管理办法实施后，门特透析人员待遇是否降低?

　　答：没有。新办法实施后，透析人员的门特待遇依然是在门诊可享受住院待遇，门特费用与其他由统筹基金、大病医疗救助基金支付的费用合并计算，同一统筹年度内最高支付限额不超过26万元。仅仅是对补助方式进行了调整，即门诊刷卡享受实时补助设定了13万元的限额，超过13万元的部分由市医保中心手工报销。目的是进一步规范定点医院医疗服务行为，提高医保基金的使用效率，有效保护参保人员的合法利益。

　　5、选择门诊单病种(按病种付费)对参保人员有何好处?

　　答：选择门诊单病种人员门诊透析相关医疗费用全额由医保基金支付(包括居民医保和职工医保)。

　　参保人员与定点医疗机构签订协议，选择按病种付费，门诊透析治疗费(包括血液透析滤过、腹膜透析、辅助用药和定期检查)按医保结算价格全额由医疗保险统筹基金支付，个人不花一分钱。定点医疗机构应保障参保人员门诊透析、用药及检查的正常医疗需求和医疗质量。

　　门诊单病种费用不受医保最高支付限额限制。参保人员选择门诊单病种后，即使当年住院治疗已享受完全年医疗保险待遇(26万元)，门诊透析仍可按病种付费。

　　选择门诊单病种后，与透析无关的检查治疗仍可享受每年最高3万元的门特待遇，起付标准和补助比例与普通门特人员相同。