徐州中医院内分泌科许惠玲：糖尿病与脂肪肝

　　糖尿病对肝代谢最直接的影响为脂肪肝的形成。在正常情况下，肝内脂肪仅占肝重量的3%-5%，若肝中脂肪超过肝重量的10%，或在组织学上，肝实质的脂肪化超过30%-50%时，便称为脂肪肝。1型糖尿病中，脂肪肝的程度与病情控制程度有关；2型糖尿病中脂肪肝的程度与病程及肥胖有关。有人报道糖尿病脂肪肝的发病率为21%-78%。

　　脂肪肝的病因与胰岛素的减少有关。胰岛素能抑制脂肪分解。当胰岛素缺乏时，释放入血的游离脂肪酸增多，易发生高脂血症。进入肝脏的游离脂肪酸增多，合成甘油三酯，储存于肝内，形成脂肪肝。糖尿病患者在糖尿病控制不佳及儿童患者中肝肿大较为多见。组织学改变以肝脂肪变为主，包括肝细胞的萎缩、退行性变及坏死等。糖尿病性脂肪肝可否发展为肝硬化，目前尚有争议。有学者认为糖尿病患者肝脂肪变的程度不重，可随糖尿病控制而消退；也有学者认为脂肪肝是肝硬化的原因之一。

　　不论1型或者2型糖尿病患者，如血糖控制不佳，常发生高脂血症。早期脂肪肝患者以乏力、食欲减退、消瘦为主要临床表现。在酮症酸中毒时往往肝脏迅速增大，有时甚至发生肝区疼痛。有时可以误诊为肝炎，但黄疸较少见，无发热，肝功能损害不严重。儿童可因肝肿大影响发育，但经胰岛素治疗后，随着糖代谢的纠正，肝脏大小及肝功能可恢复正常。糖尿病性脂肪肝患者，常有明显的血糖升高，甘油三酯升高。肝功能异常的发生率较低，可有轻度低蛋白血症和球蛋白升高。亦有碱性磷酸酶及谷丙转氨酶升高，常因病情控制而恢复正常。该病的诊断，主要根据患者有明确的糖尿病史，表现乏力、食欲减退、腹胀、肝区不适或隐痛、恶心呕吐及腹泻，严重者可发生黄疸、腹水、出血倾向、肝功能衰竭和脑病。病情轻者肝脏轻度肿大，严重者可出现脾大、腹水和肝硬化。肝功能检查可有轻度谷丙转氨酶升高，轻度低蛋白血症和球蛋白升高，碱性磷酸酶增高，重者可出现高胆红素血症。超声和CT都有助于该病的诊断，肝活检为确定诊断的特征依据。

　　该病的治疗，包括调脂治疗、脂肪肝的治疗和中医治疗。（一）调脂治疗 ：（1）饮食疗法 无论糖尿病或合并高脂血症患者，首先需要饮食治疗。饮食的基本原则是四低，即低脂、低胆固醇、低碳水化合物（低糖）、低热量。（2）药物治疗 一般糖尿病合并轻度高脂血症患者，不需用降脂药物治疗，仅采用降糖措施，纠正糖代谢异常，即可逐渐使血糖恢复正常。但对于血浆胆固醇>6.7mmol/L，甘油三酯>2.28 mmol/L ，低密度脂蛋白>2.28 mmol/L或高于高密度脂蛋白者，在饮食控制无效时，可适当加服血脂调节剂。常用药如，烟酸、力平之、来适可、血脂康等。（二）脂肪肝的治疗 脂肪肝可以通过控制血糖和饮食治疗取得一定疗效，疗效不佳者，可以配合药物治疗。药物可以促进肝内的脂肪氧化、转运，而有助于脂肪肝的恢复。有肝功能异常，降糖治疗未恢复者，给予保肝药物、能量合剂等治疗。常用药如，肌醇、辅酶A、三磷酸腺苷等。（三）中医治疗 该病属中医学“消渴”“积症”“鼓胀”等范畴，四诊合参，辨证施治。常用方如，四君子汤、温胆汤、平胃散、八珍汤等。