全程导医网 徐州中医院/中医频道：胆囊癌占全部癌肿的0.76%-1.2%，于消化道恶性肿瘤中居第6-7位，发病率不高，发病年龄22-82岁，平均年龄56岁，高发年龄53-57岁，其中50岁以上者占82.3%，女性多见，男女之比为1：2.7。
胆囊癌与胆囊结石的关系
胆囊炎的病因
1、胆囊结石：胆囊癌病人常伴有胆囊结石，其发病率国外报道为60%-100%，国内为70%-82.6%，3/4的胆囊癌病人有胆囊结石。因此有理由认为胆囊结石可能是胆囊癌的病因(认为结石可引起胆囊粘膜慢性损伤或炎症，导致粘膜上皮发育异常，而后者具有癌变倾向)。2、胆囊良性肿瘤
3、胆总管胰管共同同道异常
4、致癌因子：甲基胆蒽，某些化学工业物质
5、其他：Mirizzi综合征，伤寒，溃疡型结肠炎—增加胆囊癌的危险。
胆囊癌的转移方式
(1)血性转移 (2)淋巴转移 (3)腹腔转移
(4)神经转移 (5)胆道腔内转移 (6)肝脏转移。
预后
徐州中医院普外科副主任中医师 尹斌文表示，胆囊癌的治疗效果很差，总的1、5年生存率为11.8%和4.1%。
胆囊癌发病率不高，治疗效果很差，预后不良，其与胆囊结石密切相关，故要重视胆囊结石的预防保健。
胆囊结石发病及防治
1、 胆囊位置、解剖(变异)、生理、功能
胆囊位置：胆囊借助疏松结缔组织附着于肝脏面的胆囊窝内，其下面覆以腹膜，其上方为肝，下后方为十二指肠及横结肠，左为幽门，右为结肠右曲，前为腹前壁。胆囊解剖形态(变异)：胆囊分底、体、颈、管四部，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。
胆囊生理功能：1浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍,2排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经→收缩，3分泌粘液:20ml/h，保护润滑胆囊粘膜。
胆汁的生理作用：1乳化脂肪，2抑制肠道中细菌生长繁殖及毒素的产生，3中和胃酸，4促进肠蠕动等。
2、胆囊结石流行病学
女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见
4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation
徐州中医院普外科副主任中医师 尹斌文介绍，近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石
胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。
3、胆囊结石形成原因、类型(诱发因素)
胆囊结石形成原因：
(1)胆道感染:
(2)代谢因素:
胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:20～1:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。
胆囊结石类型：
(1)胆固醇结石:
80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影
(2)胆色素结石:
75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影
(3)混合性结石:
60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)
胆囊结石诱发因素：
(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食
(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等
(3)女性激素增高者
(4)肥胖及体力活动减少者
(5)胆囊及胆道感染者
(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等
(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。
(8)情绪：长期精神紧张、抑郁
(9)遗传
(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能;小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝—肠循环障碍等
4、胆囊结石临床表现
静止性胆囊结石：患者终生无症状，占胆囊结石的20%-40%。
徐州中医院普外科副主任中医师 尹斌文表示，胆囊结石在生成后尚未阻塞胆道时，可无任何临床症状，即“无症状胆囊结石”，或仅有“慢性胃病症状”，即：进食后上腹部或右上腹隐痛、饱胀、嗳气、呃逆及消化不良，常误诊为胃病。
一旦结石造成胆道的梗阻，就会引起急性或慢性并发症，促使病人就诊。
急性并发症有：胆绞痛、急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎。
胆绞痛：
(1)症状：上腹部或右上腹部阵发性绞痛，向肩背部放射，伴恶心呕吐。
(2)原因：结石嵌顿于胆囊壶腹或胆囊颈，引起胆囊强烈收缩。
(3)特点：饱餐、进油腻饮食或睡眠时多见。
慢性并发症有：
(1)梗阻性黄疸(胆总管梗阻但无感染)
(2)胆囊积水，即白胆汁
5、胆囊结石并发急性胆囊炎
胆囊炎与胆石症常合并存在 ，90%以上胆囊炎属结石性的
胆囊炎病因：
(1)梗阻因素
(2)感染因素:主要为大肠杆菌
(3)化学性因素:高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊
(4)其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔、创伤、手术等
(5)辅助检查(实验室及影像学)
影像学检查：超声检查为首选检查，影像学特点:强回声光团伴声影、准确率：能诊断出2mm以上结石，准确率96%以上。
口服胆囊造影
(1)方法:口服碘番酸后随胆汁排入胆囊，浓缩后使胆囊显影。
(2)优点：能了解胆囊功能。
(3)影像表现：胆囊结石、胆囊息肉或肿瘤表现为充盈缺损。
CT检查
(1)优点:安全、无损伤、分辨率高。
(2)缺点：价格昂贵，费用高。
MRI检查
(1)优点:安全、无损伤、分辨率高。清楚显示胆管扩张范围、程度、胆管梗阻水平。
(2)缺点：价格昂贵，费用高。
其他检查方法：
(1)腹部平片
(2)静脉法胆囊造影
(3)经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)
(4)纤维内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)
(5)术中胆道造影
(6)十二指肠引流术
(7)核素检查
(8)腹腔镜检查
(9)诊断与鉴别诊断
对胆囊结石的诊断有两个层次的要求：
一、无胆囊结石，较容易，B超诊断正确率95%以上。
二、病人的症状与胆囊结石的关系，较困难。因胆囊炎胆石症急性发作期其症状与体征易与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎(高位者)、急性腹膜炎、胆道蛔虫病、右肾结石、黄疸肝炎及冠心病等相混淆，应仔细鉴别，方能区别。慢性梗阻并发症中胆囊积水应与其他右上腹肿物鉴别。梗阻性黄疸主要与肿瘤引起的胆道梗阻和病毒性肝炎相鉴别。
关于就诊时“无任何症状”的病人有两种情况：
一、是例行B超、CT检查(体检)或因其他疾病行开腹手术时发现胆囊内有结石，但从来没有过任何症状，这种情况称为“无症状胆囊结石”。临床上建议60岁以上行预防性胆囊切除术。
二、是处于两次梗阻时并发症发作间隙期的病人，就诊当时无明显任何症状，但有明确的梗阻性并发症发作的病史，这种情况下不能称为无症状胆囊结石，而是处于间隙期的有症状的胆囊结石，临床建议在梗阻并发症发作72小时以内行手术治疗，超过72小时应先行保守治疗，待炎症消退(三月后)再行手术治疗，故二者的处理方式截然不同。
关于所谓的“慢性胃病症状”，既可能是病人处于再次梗阻性并发症发作间隙期的症状，也可能是病人唯一的症状却从无梗阻性并发症发作的病史，这类症状除了胆囊结石可以引起外，其他如肝、胰、胃肠等诸多器官的疾病也有可能引起这类症状
因此他们不是胆囊结石的特异性症状，决定手术切除胆囊前，必须认真除外肝、胰、胃肠等可以引起这种症状的疾病，谨防漏诊、误诊。
胆囊结石该如何治疗？
8、治疗
一、非手术治疗：
1、适应症：
经非手术治疗症状迅速缓解者。
临床症状不典型者。
徐州中医院普外科副主任中医师 尹斌文认为，发病超过3天，无紧急手术指正，且在非手术治疗下症状有消退者。
患者年龄较大，心肺功能较差，不能耐受全麻手术的患者。
二、手术治疗：
2、方法：
休息、禁食、胃肠减压、抗炎、护胃、保肝、维持水电酸平衡、营养支持、镇痛解痉。
注意：胆绞痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好。由于吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故属禁忌。
经上述治疗，多能缓解，待度过急性期3月后行手术治疗。
二、手术治疗：
1、适应症：
(1)无症状性胆囊结石:胆囊结石>3cm、合并息肉>1cm、合并其他需手术疾病、胆囊壁增厚、胆囊壁钙化或瓷性胆囊、儿童胆囊结石、合并糖尿病等
(2)急性期胆囊出现全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内结石、复发性胆管结石伴胆总管明显扩张者及胆道感染合并Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术治疗。
二、手术方法：
1、胆囊切除术
开腹手术：损伤大、但适应症较广
腹腔镜手术：微创，术后恢复快，美观、出血少等优点
(2)单孔法
(2)三孔法
(2)四孔法
急诊手术宜在发病72小时以内施行
2、胆囊切开取石术(保胆术)：不推荐
腹腔镜下胆囊切除术(LC术)：
大量临床实践证实，经过充分的技术训练和良好的手术判断训练，LC术已经被证实为胆囊切除手术方式的金标准。
腹腔镜下胆囊切除术(LC术)：
过程：麻醉、体位、建立气腹(腹内气压12-15mmhg)、建立手术操作通道、腹腔探查、切除胆囊、解除气腹，缝合。
9、切除胆囊能诱发癌变吗?
我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能。
10、胆囊结石病人饮食注意事项
胆囊炎在急性发作期：
忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒;进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。
慢性胆囊炎：
平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多饮开水和果汁(1500～2000ml)，以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天50g。勿吃动物的脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。
专家介绍：尹斌文 徐州中医院普外科副主任中医师 副教授 1993年毕业于扬州大学医学院，2000~2002年就读扬州大学医学院中西医结合研究生班，曾于江苏省人民医院微创外科深造。长期从事普外科临床及教研工作，擅长普外科乳腺、甲状腺、腹壁疝、肝胆脾胰及胃肠等疾病的诊断及治疗，尤其对腹腔镜胆囊切除、胆道探查及腹腔镜大肠肿瘤根治等微创手术有着丰富的临床经验。
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