全程导医网 徐州就医指南：患者，王XX，女，82岁，因“体检发现胆囊结石2年余，右上腹胀痛不适一月”入住我院微创外科，结合患者病史、体征、辅助检查结果，诊断“结石性胆囊炎”明确，完善相关检查，排除手术禁忌症后，予行腹腔镜胆囊切除术(LC)，手术顺利，术后予以抗炎、保肝治疗，患者恢复良好，术后第二天即可下床活动，第三天恢复正常饮食，术后5天即康复出院。
我国人口年龄结构正发生重大变化，老年人所占人口比例正逐年增高，越来越多的老年人胆石症患者接受了LC治疗。老年人胆囊炎，胆囊结石常合并冠心病、高血压、糖尿病及呼吸系统疾病，正确处理合并症，选择合适的手术时机对腹腔镜胆囊切除术(LC)的顺利进行及患者术后康复具有重要意义。
1.注意病例选择
凡具有胆囊切除适应证的胆囊良性疾患，为LC的适应证，LC不应成为老年人的禁忌症，但应重视老年人伴随疾病对LC的影响，充分掌握其适应证和禁忌证。(1)发病时间，急性胆囊炎发病不超过72小时，或病程虽超过72小时，但仍在1周以内，且急性期病情已控制。急性发作期LC宜早不宜迟，3天内及时LC者中转开腹率要比3天后者减少一半，其并发症和病死率低于急症开腹手术。(2)若老年患者以消化不良、乏力、纳差、消瘦、贫血为主要症状，而胆囊结石症状轻或无，则应警惕是否合并有消化道肿瘤。(3)对患有严重的心肺系统或其他难以耐受全麻的疾病者应为LC的禁忌症。(4)合并有弥漫性腹膜炎，胆管炎，严重胰腺炎，晚期肝硬化，门脉高压症及凝血功能障碍，高度怀疑胆囊癌者应属LC的禁忌症。
2.术前病人的处理
(1)合并高血压者 入院后每天监测血压，血压120-130/80-90mmHg患者继续服用以前的药物，血压180/110mmHg以上的患者，请心内科会诊，调整用药，使术前血压稳定在150-160/90-100mmHg后即可手术。术前2~3天加用镇静药保证睡眠。
(2)合并冠心病者 术前2~3天停用影响凝血机制的药物，如阿司匹林等;有心肌梗塞病史的患者术前须超声心动图检查了解心脏的功能情况，如射血分数，各心室及瓣膜的运动情况等。
(3)合并呼吸系统疾病者 术前须行肺功能检查;吸烟者术前禁烟，行深呼吸增强通气功能。对轻、中度阻塞性肺功能障碍者术前给予抗炎、化痰、止咳、支气管扩张剂等治疗，使呼吸道保持通畅。
(4)合并糖尿病者 术前常规皮下注射普通胰岛素，使空腹血糖控制在10mmol/L,尿糖(+)以下，无酮症酸中毒时行LC术，术后根据血糖、尿糖情况使用胰岛素和降糖类药物。
3.术中处理
①老年人药物代谢能力差，LC术中麻醉药物应适当减少，避免使用对肝、肾功能有损害，对呼吸循环功能影响较大的药物。术中严密监测心、肺功能，尽量缩短手术时间，手术由腹腔镜外科技术熟练的医师来完成。
②置心脏起搏器的患者，术中禁用电凝、电钩等器械，以免影响心脏起搏器的功能，需要时用超声刀切除胆囊。
③老年人腹壁松弛，气腹压力应控制在1.6kpa以下，建立气腹应缓慢，以减少气腹对循环呼吸的影响。
④对于既往有腹部手术史，考虑有腹腔粘连者，可采用脐上或脐下小切口开放入腹，建立气腹。
⑤术中如发现胆囊三角解剖异常或粘连解剖困难，可疑胆囊癌者，应及时中转开腹手术，避免医源性胆管损伤。
4.术后处理
LC结束后继续监测患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等各项指标。合并冠心病患者术后应连续静脉滴注硝酸甘油以预防心绞痛、心肌梗塞及致命性心律失常的发生。待病人进食后再逐步过渡到病人术前治疗冠心病的口服药。呼吸系统疾病合并者术后常规雾化吸入化痰治疗。
由于LC创伤小，手术时间短，对老年患者打击和干扰轻，术后疼痛轻，胃肠功能恢复早，补液量少，住院时间短。LC引起的应激反应轻，较开腹手术，LC恢复快，避免长期卧床，减少了由此引发的心、脑、肺、周围血管等并发症。只要严格掌握手术适应症，加强围手术期的处理，加强术中、术后并发症的预防，老年人行LC手术是安全可行的。
另外，由于胆囊炎症严重时，胆囊三角呈“冰冻状”，解剖困难，极易出现难以控制的出血、医源性胆管损伤以及心肺并发症，老年人一旦出现并发症其处理将相当棘手，后果不堪设想。故我们认为老年胆囊结石，尤其合并有胆囊息肉时，即使无胆囊炎症状，也应尽早积极行LC术。
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