中医院心内科李家岭：急性心肌梗死的早期诊断

　　急性心肌梗死分析：

　　徐州市中医院心内科专家李家岭主任介绍，急性心肌梗死(AMI)是一种严重威胁人类生命健康的疾病，及时、准确地作出诊断并给予积极地治疗是降低急性期死亡率、改善长期预后的关键。AMI临床表现错综复杂，其诊断依据世界卫生组织(WHO)制定的标准，即典型的临床症状、心电图改变及心肌酶学指标的升高。

　　1临床症状：典型的症状包括剧烈的心前区疼痛，往往伴有大汗、恶心呕吐，疼痛可呈撕裂状、压迫感、紧缩感、频死感等，持续时间在半小时以上，含硝酸甘油不能缓解。有些患者胸痛持续时间可能不超过半小时，但短时间内多次反复发作，亦可致心肌梗死，此为心肌缺血的累积现象;部分患者胸痛症状并不剧烈，甚至无胸痛症状，而是以无力、精神变化、心力衰竭等为主要的首发症状，此多见于老年患者;糖尿病患者因神经系统的病损，对疼痛不敏感，往往表现为无症状心肌梗死，但此类患者仍然有梗死其它相关症状，如恶心、呕吐、出汗等。AMI除以剧烈的心前区疼痛为首发症状外，尚有下述症状为首发症状。

　　1.1急性左心衰：有些患者心肌梗死胸痛症状不明显，而是表现为呼吸困难、大汗、不能平卧等急性左心衰的症状。

　　1.2急腹症：有时可表现在上腹部，如同时伴有恶心呕吐，很容易疑及腹部的问题。

　　1.3晕厥：由于下壁心肌梗死时迷走神经张力过高引起的窦性心动过缓或高度房室传导阻滞所致。突然表现为晕厥。

　　1.4猝死：是指无任何征兆的心跳骤停，为心室颤动所致，多发生于医院外，经心肺复苏后证实为本病。

　　1.5休克：患者感到虚弱、大汗虚脱，如从坐位滑下，立位摔倒，查体有脸色苍白，皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降等。

　　2心电图：心电图是AMI早期诊断最重要的检查手段。广泛前壁梗死时有时合并高侧壁梗死，提示梗死面积较大;下壁梗死很多情况下合并有后壁及右室梗死，所以当发现有下壁梗死时应加做V7～V9、V3R～V5R导联，V1～V2导联R波升高往往也提示后壁梗死的存在。

　　3血清学检查心肌酶学的检查，肌钙蛋白T和I，肌红蛋白检查。CK-MB能更较准确地反映心肌梗死的面积，同时亦可作为“再灌注”治疗成功与否的客观指标。

　　肌钙蛋白T、I和肌红蛋白是心肌细胞的结构蛋白，这些心肌蛋白指标的另一优点是AMI后升高的早，阳性率几乎达100%。

　　4超声心动图及核素检查在AMI早期诊断中的作用：近几年由于医院设备条件的改善，超声心动图及核素显像技术在很多医院得到了普及应用。超声心动图(床旁)在AMI中主要应用于鉴别诊断及观察室壁运动。

　　一般讲AMI在早期均有不同程度的室壁运动节段性障碍，如果能有此发现有助于AMI的诊断，如剧烈胸痛患者床旁超声心动图未发现任何室壁节段性运动障碍，须考虑其它原因所致的胸痛。此外，床旁超声心动图还可以评价心功能受损的程度，有无机械并发症，如室间隔穿孔、室壁瘤形成和乳头肌断裂。核素显像技术对于诊断心肌缺血和坏死具有很高的阳性率，但由于难以进行床旁检查，在很大程度上限制了其应用。