徐州保健院产科专家朱锦明：妊娠合并心脏病的治疗

　　在线专家：朱锦明1992年从徐州医学院医疗系毕业后，一直从事妇产科临床工作。2002年8月到北京大学妇产科学系攻读硕士学位，致力于“胎儿脂肪酸氧化代谢缺陷于妊娠期孕妇肝损害关系”的研究，荣获北京大学“三好学生”、“优秀毕业生”等称号，并获得北大“优秀学生奖学金”。

　　工作近20年，在妊娠合并症、并发症及胎儿先天缺陷诊断方面积累了丰富的临床经验。先后在《中华妇产科杂志》、《《北京大学学报》(医学版)及《中国妇产科临床杂志》等国家级刊物上发表论著多篇。目前，参加国家科技部重大科研项目一项、市科技局、卫生局科研课题各一项。目前担任省中西医结合学会妇科分会常务委员、徐州市生殖医学会秘书等职务。

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　　妊娠合并心脏病的发生率虽然不太高，约为1%左右，但死亡率较高，占我国孕产妇死因的第2位。近年来，随着先天性心脏病手术成功率的提高，使妊娠合并心脏病的类型发生了变化，由以往风湿性心脏病为主变为先天性心脏病为主，而且妊娠合并先天性心脏病有增长的趋势。要降低妊娠合并心脏病的死亡率，重视孕前及孕期保健尤为重要。

　　妊娠合并心脏病的症状

　　徐州市妇幼保健院产科副主任朱锦明介绍，心脏病心功能分级，对于心脏病患者孕前评估能否妊娠及妊娠后，心脏能否承受继续妊娠及分娩所带来的负担有重要的意义。心功能共分为4级。Ⅰ级：一般体力活动不受限制。Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息后无症状。Ⅲ级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史。Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。心功能分级应进行动态观察，每月一次，它与决定可否妊娠、分娩时机、分娩方式及预后判断密切有关。

　　心脏病患者能否妊娠?

　　朱锦明说，妊娠和分娩都可对心脏病孕妇的生命构成威胁。妊娠使血容量、心排血量及心率增加，使心肌耗氧量加大，这些都可显著加重心脏的负担。妊娠32～34周及以后，这种生理负担达高峰，是妊娠合并心脏病孕妇的心衰易发期。进入分娩期后，子宫收缩及第二产程的屏气，都会明显增加心脏负担，尤其是胎儿娩出后的血液动力学的剧烈改变，更易发生心衰。第三个心衰易发期是产后2～3天内，子宫缩复使子宫内的血液进入体循环，孕期组织间潴留的液体也大量进入体循环，使血容量在短期内明显增加，可再一次加重心脏负担而发生心衰。妊娠、分娩及产褥早期，对心脏病患者的安全是一个严重的考验，可能心脏能承受孕育带来的额外负担，闯过了这一“险滩”;也可能闯不过去，被“激流”吞噬。因此，心脏病患者能否孕育，除重视孕期监护外，孕前咨询也极为重要，哪些心脏病可妊娠，哪些不能妊娠;即使是允许妊娠的几种类型心脏病，也还要根据其心脏的功能状况，才能决定能否妊娠。

　　⒈ 有下列情况者不宜妊娠，即使已是妊娠早期也应予以终止：

　　①心功能Ⅲ级及Ⅲ级以上者;

　　②有过心力衰竭病史，妊娠后发生心衰的可能性较大;

　　③紫绀型先天性心脏病、联合瓣膜病变、有风湿活动及细菌性心内膜炎者;

　　④心电图提示有房颤、心室肥厚及心肌损害者;

　　⑤未经手术纠治的心脏病患者，或虽经手术治疗，但仍未能改善心功能者;

　　⑥心功能检查，射血分数(EF)≤60%，心排血量指数(CI)≤3.01/m2等。

　　⒉ 无以上不宜妊娠内容者，心功能为Ⅰ～Ⅱ级，也无糖尿病、甲亢、高血压及肾脏病等合并症者，可以妊娠。妊娠后应在内科和产科医师共同严密监护下，定期进行产前检查，大多能耐受妊娠和分娩。产前咨询过“关”者，千万别掉以轻心，以为已稳操孕育的胜券，不进行或不认真地按时进行产前检查，小心在妊娠和分娩的漩涡中翻船。资料提示，未经系统产检者的心衰发生率和死亡率比按时产检者高10倍左右，所以，产前检查对确保心脏病孕妇的安全极为重要。

　　⑴ 妊娠期

　　①严格进行定期产前检查。妊娠20周前，每2周1次：20周后，尤其32周后，每周1次，有助于及时早期心衰。发现早期心衰应立即住院治疗。应予预产期前2周左右，提前住院待产。

　　②保证充分休息，每天保证有10小时睡眠，避免情绪激动，以减少氧耗量。

　　③积极预防、及时消除引起心衰的各种诱因，如纠正贫血，避免上呼吸道感染等各种感染。

　　④饮食应以高蛋白、高维生素、低脂肪及低盐为宜，孕16周后，每日食盐量不宜超过5g。适当控制体重，整个孕期体重增加不宜超过10kg，以免加重心脏负担。

　　⑤加强对心功能状况监护，发现早期心衰的表现：轻微活动后出现胸闷、气急和心悸等现象;体重迅速增加，每周超过0.5kg;夜间出现胸闷、气急，不能平卧的现象;肺部听诊于肺底部听到罗音等。出现早期心衰表现后，不可大意，应及时住院治疗，以免病情加重，造成不良后果。

　　⑵ 分娩期

　　临产后，首先根据孕妇当时情况，选择合适的分娩方式。

　　① 对胎儿偏大、心功能Ⅲ级及Ⅲ级以上或阴道分娩的条件较差者，宜选择剖宫产术结束分娩。

　　② 对心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎儿正常大小、阴道分娩的条件较好者，可在严密观察下阴道试产。试产过程中，可适当给予杜冷丁等镇静剂，使产妇保持安静，以免过度增加耗氧量。宫口开全后，不宜让产妇多屏气，可采取胎头吸引术或产钳术进行阴道助产，缩短第二产程，以免产妇在屏气时，对心脏造成过度负担而致心衰。第三产程，胎儿娩出后，立即在产妇腹部放置砂袋，以防腹压骤降而诱发心衰，并肌注缩宫素(禁用麦角新碱)，以防产后出血。

　　⑶ 产褥期

　　产后3日内，尤其是24小时内，是发生心衰的危险期，应密切监护。

　　① 腹部砂袋应于分娩24小时后去除。

　　② 分娩后，应给予广谱抗生素预防感染，抗生素使用时间为1周左右，无感染征象时方可停药。

　　③ 心功能为Ⅲ级及Ⅲ级以上者，不宜哺乳。

　　④ 产后，尤其剖宫产术后，应早期活动肢体，以免引起静脉血栓。

　　⑤ 分娩后应采取切实有效的避孕措施，宫内节育器有可能导致感染，不宜采用。不宜再妊娠者或愿行绝育术者，可行输卵管结扎术(也可丈夫行输精管结扎术)，因心脏病女性的早孕人流术，风险较大。

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