全程导医网 徐州医保信息：为加强基本医疗保险支付范围管理，有效防止基本医疗保险不合法支出，确保医疗保险基金安全运行，依据《徐州市基本医疗保险外伤(中毒)核查办法》(徐人社规〔2017〕7号)，我市将于2018年1月1日起在统筹区内医疗机构全面开展徐州市基本医疗保险外伤(中毒)核查工作。参保人员发生外伤(中毒)住院治疗的，需经外伤(中毒)核查后，依据核查结论决定是否能够刷卡结付本次外伤所发生的医疗费用。徐州市医保中心委托中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司开展外伤(中毒)核查工作。
一为什么要开展外伤(中毒)核查工作?
《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
1、应当从工伤保险基金中支付的;
2、应当由第三人负担的;
3、应当由公共卫生负担的;
4、在境外就医的。
目前许多参保人员对医疗保险基金支付范围尚不明确，因而造成医保基金的滥用，进而侵犯了其他参保人员的利益，因此开展基本医疗保险外伤(中毒)核查工作有其现实需要。
二外伤(中毒)核查对象是哪些人?
所有参加徐州市基本医疗保险(职工医保及城乡居民医保)发生外伤(中毒)后需住院治疗的参保人员。
三参保人员需要提供哪些资料?
在入住的医疗机构领取核查申请表，也可在徐州市人力资源和社会保障网站上下载http://www.jsxz.lss.gov.cn/news.do?newsid=49269，于入院24小时内如实填写申请表相关内容，经首诊医生核实并签字确认后，将申请表及申请表内要求的资料一并交至医疗机构。
四外伤(中毒)核查流程是怎样的?
1发生外伤(中毒)的参保人员将申请表及申请表内要求的资料一并交至医疗机构。
2外伤核查人员根据申请表的内容对外伤参保人员进行床前核实。
3参保人员(或其代理人)应配合核查，按核查要求及时提交门诊病历、交通事故责任认定书、目击证人证明、调解协议书、法院判决书、公安部门或就读学校证明等相关材料。如二次住院治疗的，需提供首次就诊住院病历，发票等材料。
4核查人员将在参保人员出院前作出外伤(中毒)核查结论，并反馈给定点医疗机构和参保人员(或其代理人)。
5因情况复杂，核查结论在参保人员出院前未能作出的，经参保人员(或其代理人)书面申请，医疗保险基金可先暂付，待核查结论作出后按相关规定处理。
五参保人员什么时候能知道核查结论?
核查人员将在参保人员出院前作出外伤(中毒)核查结论。因情况复杂，核查结论在参保人员出院前未能作出的，经参保人员(或其代理人)书面申请并签署外伤核查告知书后，医疗保险基金可先暂付，待核查结论作出后按相关规定处理。
六如果对核查结论不认同怎么办?
参保人员对核查结论有异议的，可以于接到核查结论3个工作日内向市医保中心陈述、申辩，并对陈述、申辩主张有效举证。地址：徐州市西安南路128-2号 徐州市医疗保险基金管理中心 稽核科301室 联系电话：0516-85805891
七核查未通过或未核查可以享受医保待遇吗?
参保人员拒不配合核查、未经核查以及核查未通过的，其医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
八隐瞒实情、提供虚假材料会承担什么后果?
——对定点医疗机构和医师：
定点医疗机构和定点医师在收治外伤(中毒)的人员住院治疗时，不得开具与事实不符的假病历和假证明，不得违反核查结论给予刷卡结付。违反规定的，按照各统筹区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议及相关规定予以处理。
——对参保人员：
有隐瞒、欺诈行为骗取医疗保险基金的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等，医疗保险基金不予支付相关医疗费用。
1、由社会保险行政部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》(徐州市人民政府令第122号)等予以行政处罚：
(1) 追回被骗取的医疗保险基金，并处以2至5倍罚款;
(2)暂停使用医疗保险卡一年并改用现金结算;
(3)在新闻媒体上予以曝光;
(4)函告单位予以党纪政纪处理。
2、骗取医疗保险基金的诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到公安机关治安拘留、 罚款的处罚。
3、骗取医疗保险基金的诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。
4、参保人员的代理人承担连带责任。
