全程导医网 徐州医保信息：近日，徐州市人力资源和社会保障局印发了《关于调整徐州市基本医疗保险部分乙类药品自付比例的通知》（徐人社发〔2017〕41号，以下简称《通知》）。恰逢人力资源社会保障部下发了《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（人社部发〔2017〕15号）。
徐州市医保中心整理了大家关心的一些问题，并根据上级文件和《通知》的精神进行了答复。
一、什么是乙类药品自付比例？
基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类,对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不再另行设定个人自付比例。对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。
苏人社发〔2010〕315号文件规定：《药品目录》中乙类药品个人自付比例由各省辖市人力资源和社会保障局，根据当地基金运行情况确定并报省人社厅备案。
二、《通知》调整的药品共多少种？
《通知》共调整了224种乙类药品的自付比例。其中对175种临床必需、价格低廉、安全有效的乙类药品，特别是国家和江苏省基本药物目录内的乙类药品，个人先行自付比例由10%降为5%；对49种辅助性、营养性、价格昂贵、非临床必需、容易造成滥用的乙类药品，适当加大个人先行自付比例至20%或30%。其中，个人先行自付比例调整为20%的乙类药品22种，个人先行自付比例调整为30%的乙类药品27种。
三、为什么要对部分乙类药品自付比例进行调整？
本次调整部分乙类药品自付比例，依据《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（苏人社发〔2015〕230号）、《关于印发江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）的通知》（苏人社发〔2010〕315号）文件精神，同时，也契合了《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（人社部发〔2017〕15号）的最新精神；经过多次费用测算分析和医学（药学）专家论证，并参考南京市、常州市的经验做法确定的。目的是进一步完善我市基本医疗保险用药分类支付管理办法，更好地满足参保人员基本医疗保险用药需求，引导定点医疗机构合理用药，保障医疗保险基金安全。
《药品目录（2017年版）》明确规定：对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，可适当加大个人自付比例，拉开与其他乙类药品的支付比例档次。
四、有什么管理措施？
（一）定点医疗机构使用个人先行自付比例20%以上（含20%）的药品，需征得病人或家属签字同意，否则相关医疗费用医保统筹基金和参保人员均不予支付。
（二）医生用药时应充分考虑药品成本与疗效，遵循先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，严格按照药品说明书规定的使用范围、疗程、剂量和适应症开具使用，确保临床用药安全、合理、有效、经济。
（三）建立部分乙类药品重点监控机制。市医保中心完善医保智能监管系统，通过信息系统，实时监控定点医疗机构、定点医师用药情况，定期按药品销售量、销售金额进行排名、公示，及时发现易滥用药品，对于全市基本医疗保险药品销售量、销售金额排名靠前的药品进行合理性评价，对于明显存在滥用的药品，约谈相关的医疗机构负责人和医生，主动干预。根据实际情况动态调整重点监控药品目录和个人先行自付比例。
五、《通知》什么时候执行？
《通知》自2017年3月1日起执行，各县（市）、铜山区同步执行。
（一）政策宣传。拟定新闻宣传稿，在媒体上宣传。
（二）药品目录库调整。2月28日将涉及调整自付比例药品维护到金保系统，3月1日零时起执行。
涉及自付比例调整的共224种药品（通用名），对照江苏省药品目录库，共梳理出对应的药品商品名4419条，其中涉及降低自付比例的1704种，提高自付比例的药品2715种。
二、医疗机构工作
（一）政策宣传：
1、高度重视，了解政策调整的背景依据，进行正面宣传；
2、将文件下发各科室，让每一个医务人员了解文件精神；
3、在医院网站、电子显示屏进行宣传。
（二）按照《协议》，及时、准确、完整上传住院病人费用明细，保证处方（医嘱）时间准确。特别是使用本次调整自付比例的药品的病例，一定要确保费用实时上传。如将3月1日之前发生的费用在3月1日之后上传，导致医保基金或参保人员支付增加的，相关费用由医疗机构承担。
（三）医保中心2月28日将药品目录库调整后，各医疗机构在3月3日前将涉及本院的药品下载、对照、维护完毕。
（四）参照《协议》对自费药品、诊疗、耗材的告知要求，对于住院病人需要使用自付比例为20%（含20%）以上的乙类药品时，需要告知参保人员或其代理人，征得同意并签字确认。因医疗机构未履行告知义务造成参保人员投诉的，相关费用由医疗机构承担。
需要说明的是，本《通知》重申了国家和省药品目录的要求，对于《省药品目录》中限定为工伤保险、生育保险和儿童使用的乙类药品，医疗保险、工伤和生育保险基金仅在限定的相应人群使用时按规定给予报销，限定范围外参保人员使用时统筹基金不予支付。因此，对于限定范围外参保人员使用相关药品时，个人自付比例为100%，需要医疗机构告知参保人员。
徐州健康热线：0516-85707122
徐州市医保中心整理了大家关心的一些问题，并根据上级文件和《通知》的精神进行了答复。
一、什么是乙类药品自付比例？
基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类,对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不再另行设定个人自付比例。对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。
苏人社发〔2010〕315号文件规定：《药品目录》中乙类药品个人自付比例由各省辖市人力资源和社会保障局，根据当地基金运行情况确定并报省人社厅备案。
二、《通知》调整的药品共多少种？
《通知》共调整了224种乙类药品的自付比例。其中对175种临床必需、价格低廉、安全有效的乙类药品，特别是国家和江苏省基本药物目录内的乙类药品，个人先行自付比例由10%降为5%；对49种辅助性、营养性、价格昂贵、非临床必需、容易造成滥用的乙类药品，适当加大个人先行自付比例至20%或30%。其中，个人先行自付比例调整为20%的乙类药品22种，个人先行自付比例调整为30%的乙类药品27种。
三、为什么要对部分乙类药品自付比例进行调整？
本次调整部分乙类药品自付比例，依据《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（苏人社发〔2015〕230号）、《关于印发江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）的通知》（苏人社发〔2010〕315号）文件精神，同时，也契合了《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（人社部发〔2017〕15号）的最新精神；经过多次费用测算分析和医学（药学）专家论证，并参考南京市、常州市的经验做法确定的。目的是进一步完善我市基本医疗保险用药分类支付管理办法，更好地满足参保人员基本医疗保险用药需求，引导定点医疗机构合理用药，保障医疗保险基金安全。
《药品目录（2017年版）》明确规定：对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，可适当加大个人自付比例，拉开与其他乙类药品的支付比例档次。
四、有什么管理措施？
（一）定点医疗机构使用个人先行自付比例20%以上（含20%）的药品，需征得病人或家属签字同意，否则相关医疗费用医保统筹基金和参保人员均不予支付。
（二）医生用药时应充分考虑药品成本与疗效，遵循先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，严格按照药品说明书规定的使用范围、疗程、剂量和适应症开具使用，确保临床用药安全、合理、有效、经济。
（三）建立部分乙类药品重点监控机制。市医保中心完善医保智能监管系统，通过信息系统，实时监控定点医疗机构、定点医师用药情况，定期按药品销售量、销售金额进行排名、公示，及时发现易滥用药品，对于全市基本医疗保险药品销售量、销售金额排名靠前的药品进行合理性评价，对于明显存在滥用的药品，约谈相关的医疗机构负责人和医生，主动干预。根据实际情况动态调整重点监控药品目录和个人先行自付比例。
五、《通知》什么时候执行？
《通知》自2017年3月1日起执行，各县（市）、铜山区同步执行。
部分医保乙类药品自付比例调整工作安排
一、医保中心工作（一）政策宣传。拟定新闻宣传稿，在媒体上宣传。
（二）药品目录库调整。2月28日将涉及调整自付比例药品维护到金保系统，3月1日零时起执行。
涉及自付比例调整的共224种药品（通用名），对照江苏省药品目录库，共梳理出对应的药品商品名4419条，其中涉及降低自付比例的1704种，提高自付比例的药品2715种。
二、医疗机构工作
（一）政策宣传：
1、高度重视，了解政策调整的背景依据，进行正面宣传；
2、将文件下发各科室，让每一个医务人员了解文件精神；
3、在医院网站、电子显示屏进行宣传。
（二）按照《协议》，及时、准确、完整上传住院病人费用明细，保证处方（医嘱）时间准确。特别是使用本次调整自付比例的药品的病例，一定要确保费用实时上传。如将3月1日之前发生的费用在3月1日之后上传，导致医保基金或参保人员支付增加的，相关费用由医疗机构承担。
（三）医保中心2月28日将药品目录库调整后，各医疗机构在3月3日前将涉及本院的药品下载、对照、维护完毕。
（四）参照《协议》对自费药品、诊疗、耗材的告知要求，对于住院病人需要使用自付比例为20%（含20%）以上的乙类药品时，需要告知参保人员或其代理人，征得同意并签字确认。因医疗机构未履行告知义务造成参保人员投诉的，相关费用由医疗机构承担。
需要说明的是，本《通知》重申了国家和省药品目录的要求，对于《省药品目录》中限定为工伤保险、生育保险和儿童使用的乙类药品，医疗保险、工伤和生育保险基金仅在限定的相应人群使用时按规定给予报销，限定范围外参保人员使用时统筹基金不予支付。因此，对于限定范围外参保人员使用相关药品时，个人自付比例为100%，需要医疗机构告知参保人员。
徐州健康热线：0516-85707122
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