全程导医网 徐州医保信息：江苏省徐州市江某冒用其兄弟之名，在某医院骨科住院治疗， 骗取医保基金33799.38元。 近日， 徐州市医保中心已追回被骗基金， 骗保人江某由检察机关处理。 该市职工医保参保人员潘先生和居民医保参保人员贺女士， 他们身患重病住院治疗， 其医疗费除医保基金报销外， 又分别领到二次补助款35.4万元和35.3万元。 这是徐州市医保基金管理“小气”与 “大方”的一个缩影。
近年来， 徐州市医保中心在基金管理上做到了该 “小气” 的时候 “小气”，该 “大方” 的时候 “大方”， 把基金监管的触角延伸到参保人员、 定点医疗机构、医保医师， 有效杜绝了医保基金 “跑冒滴漏”。 医保中心主任黄广振说： “管好参保人员的 ‘救命钱’， 是医保部门义不容辞的责任。 我们从小处着手， 对每一笔医疗费用斤斤计较， 把节约的医保基金汇聚起来， 在抢救急危重症者、 给予大病参保患者二次补助等方面派上了大用场。”
严格查处违规行为年节省医保基金4428万元
目前， 徐州市有164.51万人参加医疗保险，其中职工医保99.27万人、 居民医保65.24万人。 全市医保定点单位338家， 其中定点医疗机构245家、 定点药店93家。 药店日刷卡量达4.69万人次，年刷卡金额达15亿元， 其中统筹基金支付3亿元。 如果单纯比较基金的支出额，定点药店低于定点医疗机构， 门诊消费低于住院消费。 但是， 这些不起眼的小处， 往往是问题的多处， 也是基金浪费最严重的地方。
在徐州市参保人员中， 门诊特定项目人员由于享受较高的补助， 消耗医保基金较大。 为此， 徐州市出台了 《医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》， 人社局与公检法等7部门联合下发了 《关于依法惩处骗取医疗保险基金行为的通告》，将参保人员纳入监管范围。
参保患者赵某患有慢性病， 享受门诊特定项目待遇。 徐州市医保中心工作人员在审核其医疗费时发现， 赵某在定点药店大量开出多种药品， 在定点医疗机构开具推拿、 拔罐等诊疗项目， 供家属和亲友使用。 医保中心依据 《徐州市医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》《关于依法惩处骗取医疗保险基金行为的通告》， 对赵某做出退还违规医保基金26843.88元、 暂停使用职工医保卡1年、看病就医改为现金结算、 罚款2000元的处理。
据统计，2014年—2015年， 徐州市医保中心对违规刷卡的参保人员， 约谈441人， 查处169人。 对这些违规人员，医保中心给予暂停刷卡6个月—12个月、罚款500元—2000元的处理。
徐州市还通过建立门诊治疗慢性病、特殊病年审和退出机制， 累计取消、 变更待遇7380人， 年节省医保基金4428万元。 近年来， 该市立案8起， 涉案37人， 已判刑29人， 震慑了违规骗保行为， 形成定点医药机构、 参保人员自觉遵守医保政策的良好局面。
鼓励收治重病患者定点医疗机构获补助2亿元
在定点医疗机构管理上， 徐州市医保中心积极探索按人头、 按病种、 按总额控制等复合式费用结算方式， 打好基金管理的 “组合拳”。
在推行总额控制的同时， 徐州市健全制度， 防止定点医疗机构推诿拒收参保患者， 出台了 《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》， 明确定点医疗机构收治符合 《江苏省急危重症诊断标准》 的急危重症住院病人， 适当增加专项控制总额; 制定了 《职工医疗保险住院病人急危重症病例的认定和急危重症专项补助基金分配暂行办法》， 将住院总费用在定点医疗机构上年度次均住院费用3倍以上的病例， 定为急危重症审核范围， 按季度组织三级定点医疗机构的医学专家开展专项检查。
截至2015年11月底， 徐州市二级以上定点医疗机构上报急危重症病案8140份， 经医保中心审核， 确定7661份符合条件， 补助19家定点医疗机构5000万元。 徐州医学院附属医院医保办主任卞希栋感言， 定点医疗机构的牌子越硬、技术越领先， 对参保患者的吸引力就越大， 就诊人数也增多。 医保经办机构对收治急危重症者的定点医疗机构进行补助， 打消了临床医生的顾虑， 让他们只考虑救死扶伤， 不担心费用问题， 是一项非常好的措施，医院都赞同。
自2012年实施定点医疗机构收治急危重症参保患者给予补助以来，徐州市医保中心已累计向收治急危重症者的定点医疗机构支付基金2亿元。3年来， 该市未出现定点医疗机构推诿重病参保患者现象。“我们对收治急危重症的定点医疗机构 ‘大方’，从根本上保证了大病、重病参保患者得到治疗。”黄广振说。
为减轻大病参保人员负担， 徐州市还建立了城镇职工补充医疗保险和居民大病保险 “二次补助” 的长效机制。 截至2015年11月底， 该市共开展3次补助， 为2.87万名大病参保患者补助1.72亿元， 减轻了他们的经济负担， 发挥了医疗保险社会 “稳定器”的作用。
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