全程导医网 徐州医保信息：为进一步推进城镇基本医疗保险付费方式改革，缩短参保患者住院天数，方便患者就医，减轻患者负担，江苏省人力资源和社会保障厅、省卫生厅、省物价局发布《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见》(苏人社发〔2012〕555号)，并结合我市实际情况，对徐州市开展部分日间手术缩短平均床日的试点工作通知如下：
一、试点医疗机构
根据省厅文件精神，确定徐州市第一人民医院、徐州医学院附属医院、徐州市肿瘤医院、徐州市中心医院、徐州市中医院、徐州市儿童医院、徐州矿务集团总医院、中国人民解放军第九十七医院、徐州市妇幼保健院、新沂市人民医院为开展城镇基本医疗保险日间手术试点医疗机构。
二、协议管理
医保经办机构应将日间手术按病种付费纳入协议管理，与试点医疗机构签订《基本医疗保险日间手术医疗专项服务协议》, 明确医疗服务范围、权利义务、就医管理、保障政策、违约责任等内容，规范开展日间手术的诊疗行为。
各试点医疗机构要加强管理，严格执行各项病种临床路径、标准化诊疗方案和住院流程，切实保障患者权益。试点医疗机构应主动宣传日间手术按病种付费政策，应与参保人员签订《日间手术治疗专项协议》，明确权利义务、就医管理、保障政策、违约责任等内容。试点医疗机构开展日间手术，必须完善相关备案工作。
三、日间手术定额收费标准
部分病种日间手术收费标准包含从患者入院，接受规范化诊疗后出院，整个过程中所发生的术前检查、手术、麻醉、护理及术后随访等各种费用，我市定额收费标准暂按省定指导价执行。
四、费用结算
(一)与参保人员的费用结算
根据我市发展水平及医保基金的承受能力，确定试点的12个日间手术按病种付费医疗保险统筹基金和公务员补助基金支付比例：
1.职工医保实际报销额占定额收费标准(含除外内容费用，下同)的比例：在职人员为81%，建国前参加革命工作的老工人、70岁以上(含70岁)退休人员为90%，其他退休人员为87%;享受公务员医疗补助者，报销比例在上述基础上由公务员医疗补助基金再补助7%。
2.居民医保实际报销额占定额收费标准的比例为70%。
3.参保患者医疗救治时不受医疗保险“三个目录”限制;参保患者报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。患者完成治疗后，只需交纳个人自付部分，其余费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。
个人自付金额的计算方法：实际医疗总费用*(1-统筹基金报销比例-公务员补助基金报销比例)，当实际医疗总费用≥定额收费标准时，按定额收费标准计算。
4.不计入政府指导价的晶体、补片等除外内容费用，根据外地做法，结合我市实际，确定进口晶体、合资晶体和国产晶体支付价格分别为2600元、1500元和800元;确定进口补片、合资补片和国产补片支付价格分别为3200元、2000元和1000元，并将晶体和补片的支付价格合并到项目定额收费标准中，按日间手术报销比例统一结算。
(二)与试点医疗机构费用结算
为调动医疗机构积极性，每年从统筹基金住院板块中先预留日间手术按病种结算所需基金，再确定各定点医疗机构年住院医疗费用统筹基金总额控制指标。
在试点医疗机构严格执行临床路径管理，保证医疗质量的基础上，按照“结余归己，超支不补”的原则，鼓励试点医疗机构积极参与付费方式改革工作，切实减轻参保人员的个人负担;12个日间手术病种实际费用额，按月拨付，预留应拨付额的5%作为考核保证金。
五、各试点医疗机构和医疗保险经办机构要及时反馈工作中的情况、问题，做好经验总结和宣传推广工作。
六、本通知自2013年11月1日起执行。
徐州医保咨询热线：0516-85707122
