“智慧医保”构筑健康“安全网”
——市区城镇基本医疗保险参保人员158万人
——定点医疗机构和定点药店247家
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在全民医保时代，徐州定点单位多、服务人群广，参保人报销待遇也在不断提高。如何让医保服务不断扩大服务面，让医保管理更加有效率，一直是徐州医保人思考的问题。
由管理上升为治理，将监管内化于服务，让违规无处藏身——近年来，徐州市医保中心定位于“管理科学高效、服务提档升级”。多措并举，逐步推进，医保政策调整和科学严格管理彰显成效，经办服务提档升级，取得了良好的经济效益和社会效益，群众满意度逐年提升。“智慧医保”更是成为徐州医保的品牌，也成为徐州社会保障一张靓丽的名片。
面对徐州市区数量庞大的城镇基本医疗保险参保人员，以及面广量大的定点医疗机构和定点药店，市医保中心在长期的统计和研究中认识到，要适应全民医保和信息化时代的趋势，真正实现有效监管，只能也只有依靠信息化手段，对医疗服务行为实行全过程监管、智能化审核。
“医保监管既要透明又要科学，透明才能更好地实现公平正义，科学才能杜绝漏洞和浪费，将省下的钱提高待遇。”谈到建立“智慧医保”初衷，市医保中心相关负责人介绍说，中心坚持问题导向，科技先导，多措并举，突破创新，2012年至今，三年三大步，探索出了进销存管理系统、远程视频实时监控系统、数据挖掘系统等一套创新性的经验做法，形成了完整的管理拼图。
从2012年4月开始，医保中心正式启用定点药店“进销存”信息管理系统，全市58家定点药店全部安装，取得立竿见影的成效。结算费用月均下降354万元，刷卡人次月均下降4万人次。2013年该中心又对“进销存”系统升级完善，实现了对定点药店药品经营全过程的监管。
我市市区定点单位多、服务人群广，特别是一级医疗机构和定点药店违规查处难度大。面对这一现实情况，市医保中心找准病灶，率先实施远程视频监控系统。
去年4月，医保中心搬迁新址后，建成全国第一个医保远程视频监控中心，配备11名专职工作人员，视频监控系统覆盖市区203家一级定点医疗机构和定点药店，实现了视频图像与业务系统刷卡数据实时同步显示，对定点单位“无盲区”实时在线动态管理，走在全国同行业前列。
通过实时监控手段与稽核手段相结合，现已形成立体多元的全新稽核模式，有效遏制了医保基金的浪费。据统计，一级医疗机构和定点药店刷卡费用逐年下降， 2014年较2013年同期下降2147万元。
去年5月，医保中心组织研发的以医学知识库为核心的升级版网上监控和数据挖掘系统正式投入运行，执行监控规则50项，覆盖职工医保、居民医保、六级残疾以上伤残军人、工伤保险四个险种。
该系统充分利用计算机信息技术，重点对门特门慢、工伤门诊、住院就医等医疗行为进行数据采集和挖掘分析，构成了事先提示、事中监控预警和事后责任追溯“三位一体”的医疗服务监控体系，有利于对大型医疗机构实施智能监管。
“3个月内同种用药”。在市某医院，医生在给患者开药前打开医保智能监控系统，电脑界面上会自动弹出相应提示。这就是“事前提醒”功能中的“剩余药量提醒”。我市医师在接诊过程中可以读取到就诊人员三个月之内在徐州市所有医保定点单位发生的购药记录，包括购药单位、购药量、最大剂量使用的情况下目前剩余药量。“同城互认提醒”功能是系统可向医师提示就诊人员在7天内做过的同类检查项目，提醒医师考虑是否还有重做检查的必要。据了解，这在全国都是首例——“剩余药量提醒”在全国率先实现市内医疗信息共享，既避免了医疗机构和医师违规行为和不合理医疗行为的发生，也可有效杜绝违规购药并倒卖套现的行为。
徐州医保热线：0516-85707122
