全程导医网 徐州就医信息：家住徐州市邳州的呼某是一名66岁的女性患者，十余年来反复出现胸闷、心悸、头痛症状，近一周来感胸闷加重，并伴有憋喘，遂至徐医附院心内科王诚主任门诊就诊。简要询问病史后得知，患者胸闷、心悸为阵发性，多于活动、劳累后加重，休息后稍缓解，每次持续时间不定。头痛多在清晨出现，无明显诱因，每次持续约1-2小时，以左侧颞枕部搏动性跳痛为主，休息或口服止痛药可缓解，既往有房颤、脑梗、高血压病史多年。经与患者及家属沟通后决定将其收治入院进一步系统诊治。
入院经对症处理后患者胸闷憋喘症状明显缓解。心内科王志荣主任组织科内讨论，对患者进行全面综合评价，指出该病例关键问题在于：患者CHA2DS2-VASC评分大于3分，再次发生卒中风险很高，需长期抗凝治疗，但患者自述多年来无论是服用传统抗凝药华法林还是新型口服抗凝药如达比加群酯，都时常会出现消化道出血症状或者血尿症状，无法耐受常规抗凝治疗;HAS-BLED评分大于3分，为高危出血患者。考虑到患者房颤病史长达十余年，心脏彩超示左心房增大，现为持续性房颤，单次射频消融手术成功率低及术后复发率高，与患者及家属沟通后，予以药物控制室率治疗，结合患者近几年有多次脑梗发作，而服用抗凝药出血风险又很高，完善经食道心脏彩超示左房及左心耳未见血栓形成，有行左心耳封堵适应症。心脏彩超示同时存在卵圆孔未闭，考虑偏头痛很可能与此相关，因右心系统栓子易经卵圆孔进入左心系统导致反常栓塞的情况。要避免患者未来由于房颤而导致再次脑梗塞，同时又解决困扰患者多年的偏头痛问题，经由患者及家属商议后最终决定对其进行高难度的左心耳封堵联合卵圆孔未闭封堵术。
2018年12月10日，患者于手术室准备就绪后，经由王诚副主任医师及程守全主治医师等组成的手术团队首先对患者行左心耳封堵术。造影显示该病例为“反鸡翅型”左心耳，封堵操作难度极大。根据左心耳形态及开口直径最终选择30mm Watchman左心耳封堵器，经低位房间隔穿刺点经输送长鞘将封堵器送至左心耳，回撤长鞘展开封堵器后，造影示左心耳封堵完全，未见明显伞周漏。应用食管超声验证，封堵器位置可，压缩比约22%，牵拉试验稳定，释放封堵器，再次行左心房内造影示左心耳封堵器位置可，无明显伞周漏，左心耳封堵器一次释放成功。后交换导丝经卵圆孔进入左上肺静脉，选择9F鞘管通过卵圆孔缺损，送入直径10mm房缺封堵器封堵缺损一次成功，超声显示封堵器形态位置良好，无残余分流，对二尖瓣无影响，牵拉试验无移位，释放封堵器一次成功。至此，左心耳封堵联合卵圆孔未闭封堵术顺利完成。手术全程共历时两小时，一次手术植入两枚不同封堵器，同时解决患者两个临床难题。由于采用的是局麻下微创介入技术，患者第二天即下床行走，术后复查显示手术非常成功。
房颤是缺血性脑卒中和死亡的主要危险因素，与普通人群相比，房颤患者发生脑卒中的风险增高5倍，20%的缺血性脑卒中与房颤相关。中国房颤患者数量庞大，目前约有1000万房颤患者。房颤患者脑卒中风险随着年龄的增长而增加，而非瓣膜性房颤引起的脑卒中，其栓子90%以上来源自左心耳，所以左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源。
经皮左心耳封堵术作为一项新的预防血栓栓塞的技术，国内自2011年开始应用于临床，近年来一系列研究表明经皮左心耳封堵术与传统药物治疗相比，可明显降低卒中的发生率，对于抗凝禁忌的患者尤为适用。
卵圆孔未闭指出生后卵圆孔瓣未能与继发隔粘连、融合充分闭合卵圆孔，从而导致心房水平分流的一种常见先天性心脏病。卵圆孔一般在生后第1年闭合，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭，成年人中有20%～25%的卵圆孔不完全闭合。卵圆孔未闭是目前成人中最为常见的先天性心脏异常。
长期以来人们认为卵圆孔未闭一般不引起两心房间的分流，对心脏的血流动力学并无影响。近年来的许多研究表明，卵圆孔未闭与不明原因的脑卒中以及偏头痛之间存在着密切的联系。国际上大规模临床试验结果显示封堵卵圆孔后患者脑卒中及偏头痛发生率明显减低。本例患者偏头痛症状在封堵术后完全消失。该手术目前技术成熟，成功率高，无严重并发症，是安全有效的治疗方法。
王诚主任总结道，通过本次病例事件，我们相信随着临床实践经验不断提高，左心耳联合卵圆孔未闭封堵术，一定会给更多房颤及偏头痛患者带来福音。
王诚，徐医附院心血管内科科副主任，副教授，毕业于北京协和医科大学，医学博士，擅长冠心病介入治疗及心脏瓣膜病介入治疗，尤为擅长先天性心脏病的介入治疗。自2011年至今，王诚主任手术团队已成功施行先心病介入封堵术1300多例，2018年4月完成淮海经济区首例经导管主动脉瓣置换术(TAVR)，2017年7月以来，已成功为5例房颤患者实施了左心耳封堵术。全部5例术后临床随访显示患者病情稳定，生活质量明显提高，未再发生脑卒中。复查超声显示封堵器位置固定，内皮化良好，封堵完全。
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