人社部详解公众医保: 异地就医实时结算尚需时日

　　全程导医网 健康焦点：日前，人力资源和社会保障部相关负责人就人民网网友在“部委领导留言板”中提出的有关 “异地就医实时结算”、“高价药进医保目录”、“如何避免给参保人员多开贵药”等问题，给予了详细解答。

　　■解决异地就医报销难分三步走

　　对于实现“异地就医实时结算”，这位负责人表示，目前面临的障碍主要在于基本医疗保险多为市级统筹，有的还是县级、区级统筹，各统筹地区筹资和待遇水平差异大，标准尚不统一;医疗保险信息网络建设相对滞后等。

　　这位负责人表示，人社部将分3个阶段逐步解决异地就医问题：一是实行市级统筹，实现同城无异地。据初步统计，全国391个市级行政区中，有226个已初步实现市级统筹。到今年年底，城镇职工基本医保、城镇居民基本医保将基本实现市(地)级统筹，有条件的地方将探索实现省级统筹。二是对于省内异地就医，通过实行省内联网，解决结算不便问题。目前，福建、江苏、湖南、云南、浙江、广东、青海、江西8省已实现或启动省内异地联网结算。三是对跨省的异地就医，通过省际协调、参保地和就医地协商的办法，探索实行点对点联网结算，使流动人员可在居住地就医、就地结算。目前，上海市与15个地区， 广州市与成都、海南签订委托报销协议，天津市与河北、山西、内蒙古、吉林、海南、宁夏6省(区)和新疆生产建设兵团签订跨省协作框架协议。

　　这位负责人强调，医保要实现全国联网必须具备4个条件：信息网络系统全覆盖、各项业务管理标准统一、社会保障卡统一和全国结算中心的建立。目前，全国联网的技术条件已逐步具备，但在业务管理标准方面，由于我国医疗保险制度建立是基于县级统筹的基金筹集模式，各地管理差异明显，因此各项业务管理标准建立和统一的工作难度相对较大。在暂不能实现全国联网的情况下，在建立协作机制的地区，通过点对点联网结算的办法，方便参保人员跨省异地就医报销，减轻个人负担。

　　■特殊疾病治疗所需目录外药品可申请

　　针对有网友提出“能否将一些高价药纳入报销目录”的问题，人社部相关负责人指出，总体来看，现阶段我国医保的总体筹资还比较有限，只能重点保障符合临床必需、安全有效、价格合理等条件的药品和医疗服务项目费用的支付。

　　这位负责人说，现行的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》由西药、中成药(含民族药)和中药饮片3个部分组成，共收载药品2196种，基本涵盖了临床常用药品。从这几年的实践情况看，基本能满足临床及参保人员的用药需求。目录西药和中成药部分又分甲、乙两类，其中甲类药品为每个最小分类下临床治疗首选的代表性药物，一般价格较低;乙类药品为可供临床根据个体差异选择使用的药物，包含了部分价格较高的药品。他说，各地根据实际可以对乙类药品适当调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的乙类目录药品总数的15%。

　　这位负责人表示，《医保药品目录》确实未能涵盖所有肿瘤和罕见病的治疗药物。为此，国家规定，对特殊疾病治疗所必需的目录外药品，统筹地区要建立定点医疗机构申报制度并明确相应的审核管理办法。如确属治疗必需，定点医疗机构可向统筹地区人力资源和社会保障部门提出申请。此外，对于基本医疗保险支付范围以外的费用，还可通过各种补充保险及商业保险来解决。今后，随着医疗保险筹资和保障水平的不断提高，以及对新药特药安全性、有效性的认可度进一步提高，逐步会将罕见病患者急需的特效药纳入医疗保险药品目录。

　　■医保监控将从医院延伸到医师

　　针对有网友担心医院会给参保人员多开药、开贵药的问题，这位负责人表示，近年来，基本医疗保险筹资水平和保障水平持续提高，但许多群众感觉自己负担的医疗费用却没有明显减少，其重要原因是快速上涨的医疗费用抵消了医保支付水平提高带来的效果。当然，从国际情况看，医疗总费用快速攀升具有一定的普遍性，但不可否认，部分医疗机构和医务人员过度治疗的问题也确实存在。

　　为解决这一问题，人社部将大力推进付费方式改革，鼓励地方推行总额控制下的按人头、按病种等付费方式，取代以按项目为主的付费方式，使医疗机构和医务人员通过主动控制医疗成本、节约医疗资源获得更多的收入，发挥他们自身开展合理医疗的积极性。

　　同时，人社部还将加强医保对医疗服务的监控作用。一方面，在传统的次均费用、住院天数等指标控制和处方审核的基础上，利用网络等信息化手段开展实时监控。目前，国家正在研发统一的医保实时监控系统。另一方面，进一步完善细化协议管理，探索建立定点医疗机构医师库，将管理由医疗机构延伸到医师。