会诊中国甲型H1N1流感疫情及防控

        甲型H1N1流感在全球肆虐已近两个月，如何评估中国的防控措施？随着本土感染病例的不断增加，国家是否应该调整防控策略？与国际相比，中国确诊病例又呈现怎样的特征？日前，中华医学会北京分会（北京医学会）邀请国内部分疾控、临床领域专家进行研讨。

　　病例“画像”呈现几大特征

　　疫情仍在可控范围之内

　　中国疾控中心应急办副主任余宏杰说，与全球数万例感染病例相比，国内病例数量太少，单凭数字不足以反映疫情总体情况和严重程度。综合国内确诊病例流行病学调查结果，显示有几个特点。报告病例数居前5位的省（直辖市）分别为北京、广东、福建、四川、上海，约占全部病例数的80%；有明显的地域特点，多为口岸发达、华侨多、对外交往多以及旅游资源丰富的地区。从时间上看，5月上旬第一例病例出现后，几乎每天都有病例报告，到5月30日前后出现第一个报告发病高峰。病例中一半为留学生，分析原因可能与北美学校5月中旬放假，大量留学生回国有关。6月上旬出现第二个报告发病高峰，原因目前还不清楚。病例性别特征男女无显著差异。从年龄结构看，10岁～30岁病例占70%～80%，0～9岁占10%，60岁以上很少。但这只代表了旅行者的年龄结构，不代表全人群传播情况。一个多月来，国内共发生聚集性病例29起，涉及100多个确诊病例，占50%，其中4起发生二代本土传播。从确诊病例临床表现看，绝大多数为轻症，至今未有进入重症监护室的病人，只有极少数病例出现合并肺炎等症状。从流行病学角度分析，目前的流感病人住院不是为了治疗需要，而是隔离的需要。

　　余宏杰说，聚集性病例和本土暴发可能是未来我国甲型H1N1流感主要传播模式，随着病例基数的增加，可能会出现重症甚至死亡病例。以现有条件分析，流感大流行对我国居民健康和社会经济的影响很难判断，总体来看，疫情仍在可控范围之内。

　　建议尽快修订诊疗方案

　　抗病毒药物要用在“刀刃”上

　　据专家介绍，目前，国内报告的确诊病例全部入院治疗，治疗中几乎都运用了达菲等抗病毒药物。

　　北京大学第一医院呼吸科主任王广发认为，从病例临床表现看，大多数甲型H1N1流感轻症患者无需住院治疗。他举例说，根据美国专家报告，从4月底到5月中旬，美国确诊数百病例，但最终只有5.4%的病人住院治疗，其中多数为老年人或者合并慢性肺病、肥胖等基础病的病人。而在这些入院治疗的病人中，只有50%应用了达菲等抗病毒药物。

　　专家表示，大量使用抗病毒药物，容易使病毒出现耐药性，易增加耐药株的重配，引发病毒变异。同时，目前国家应对流感大流行储备的抗病毒药物，全部加起来只能覆盖全人群的3%，其中达菲只有20%，只能覆盖0.6%的人群。无论病症轻重一律使用达菲，是浪费资源。建议有关部门尽快修订甲型H1N1流感诊疗方案，确定病例入院标准，规范药物使用，确保对真正需要的重症患者才应用抗病毒药物。

　　两成多病人通过口岸检疫发现

　　国内防控强度应适时调整

　　甲型H1N1流感疫情发生后，我国确立了“外堵输入，内防扩散”的防控策略。据专家报告，目前我国确诊病例80%为输入性病例，其中有73%的病例来自美国，16%来自加拿大。确诊病例中有24%是通过口岸检疫发现的，证明强化口岸检疫措施效果明显。在目前输入性病例仍占多数的背景下，“外堵输入”的策略仍需坚持。随着疫情变化，如果本土病例逐渐超过输入性病例，可考虑转变策略。

　　在“内防扩散”方面，王广发说，为最大限度维护公众健康，在最初疫情不明、墨西哥出现大量死亡病例的情况下，政府将甲型H1N1流感列为传染病防治法规定的乙类传染病，并比照甲类传染病管理，实行病例日报告、零报告，有利于疫情控制，但付出的社会成本也很高。从目前来看，除了反季节流行外，甲型H1N1流感与季节性流感差异不大，而季节性流感为丙类传染病。从实际出发，政府应尽快降低甲型H1N1流感的传染病定级。

　　卫生部中日友好医院呼吸科主任林江涛认为，尽快调低国内甲型H1N1流感防控强度，一方面可有效节约社会资源，另一方面政府包括卫生系统也可以腾出更多的精力为未来的第二波大流行做充足准备。

　　对此，解放军总医院呼吸科教授刘又宁、北京协和医院呼吸科主任蔡柏蔷、北京宣武医院呼吸科主任聂秀红等专家表示赞同。他们认为美国的做法值得借鉴。

　　美国政府对流感大流行一直比较重视，季节性流感监测体系和数据都很完善。美国应对流感大流行的原则是，根据疾病的传播特点和临床严重程度调整措施强度。当前甲型H1N1流感的临床后果并不严重，其住院率和病死率并不高于平常的季节性流感。因此，美国疾控中心已调低了疫情控制措施的强度。但是，针对秋冬季可能出现的流感高峰，美国也已作出全面部署，包括加强国内疫情监测和信息协调，进一步增加抗病毒药物的储备，修订抗病毒指南，提高医疗服务能力，部署疫苗的生产、分配和大规模接种等。

　　相关部门正在评估疫情风险

　　重点应对第二波流行

　　据专家介绍，不同疫情发展阶段，有不同的防控策略。目前相关部门正在评估疫情风险，酝酿新一轮防控举措。总的原则是：在我国出现社区暴发和大量本土病例前，防控措施逐步调整为更长效、成本更低的流感监测防控。若出现疫情社区暴发，将不再通过实验室确诊每一位甲型H1N1流感患者，轻症病例不需住院，医院全力救治重症病例；重点监测人群中普遍感染的流感病毒变化趋势，并关注中小学生、老年人等重点人群的情况。在此基础上，对未来因为病毒变异可能引发的第二波、第三波疫情做技术、物资方面的准备。

　　国家流感中心主任舒跃龙说，全球300余例甲型H1N1流感病毒株基因序列显示，其高度同源，目前没有发生明显变异。这可能与病毒流行时间较短有关。变异是流感病毒的基本特征，但怎么变、什么时候变并不清楚，做充足的准备很有必要。

　　王广发说，与历史上几次流感大流行的资料相比，目前的甲型H1N1流感病死率低于1918年大流感，略高于1957年和1968年的大流感；传染指数（衡量病毒传播能力的指标）比以往几次都高，具备大流行的潜力。历史资料显示，流感大流行至少要持续1年~2年，往往是第一波病症较轻，第二波才开始出现较多重症病例。因此，应对措施应把眼光放远一些。

　　余宏杰认为，与发达国家分层次医疗不同，我国居民看病一般都去医院，而且喜欢去大医院。未来一旦出现较多病例，医院尤其是大医院是否有能力应对，如何控制院内感染，医务人员传染病防治是否到位等，是政府和医院管理者必须考虑的问题。此外，应引导公众正确认识疫苗的作用。在目前疫苗抗原含量、剂次、安全性评价并不确定的情况下，过早讨论疫苗的作用、免疫策略意义不大。一般情况下，疫苗接种肯定首先定位于高危人群。