天津蓟县院感事件调查有了初步结果

 

        天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件发生后,卫生部立即派出专家组抵达天津市进行调查,根据卫生部和天津市专家组调查及北京市儿童医院对患儿血培养结果显示,该严重新生儿医院感染事件的发生原因系新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。

  3月18日、19日,北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿。由于患儿病情危重,截至3月22日14时,5名患儿已经死亡,另外1名病情稳定。据了解,6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室暖箱内治疗,其中3名入院诊断为新生儿败血症,血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。根据该菌易在潮湿环境生长繁殖的特性,北京市儿童医院专家断定暖箱感染的可能性较大。

  据专家组调查,天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重,清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换,消毒液浓度也不合格。该院医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够,措施不到位,医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。

  蓟县妇幼保健院是一所二级妇幼保健机构,新生儿科现有床位31张。据专家组调查,该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求,不能保证手术安全。

  事件发生后,天津市卫生局抽调了新生儿科专家、妇产科专家和感染控制专家协助治疗患儿,严格消毒隔离管理,杜绝续发病例。