看镇江如何基本实现城乡居民医保“全覆盖”

    13年前，镇江在全国率先启动城镇职工医疗保险制度改革，如今，已建立起覆盖城乡居民的社会医疗保障体系，全市参保人数突破230万人，占全市268万人口的85%。7月24日，镇江市长许津荣在全国城镇居民医疗保险试点工作会议上，介绍了该市的做法。
    以点带面，由点到面，镇江市是如何实现城乡居民基本“全覆盖”的？
    让制度公平地惠及每一位城乡居民
    以城乡统筹的视角，让全体城乡居民站在一条起跑线上，让“人人享有医疗保障”，这是镇江市设计和推动居民医保制度建立的起始点。该市制度设计有两个亮点：
    一是先从较低水平起步，稳步启动，尔后再逐年提高个人缴费和财政补助水平。在筹资标准上，2004年起步时人均65元，其中财政补助20元；2006年筹资标准提高为100元，其中财政补助50元，个人缴纳50元。考虑到住院率低等因素，学生参保实行统一运行、分开核算，筹资水平为45元。在待遇设置上，确定“保大顾小”的原则，将保障资金相对集中用于保大病住院，同时兼顾门诊、小病医疗。对参保居民门急诊医疗费用基金补偿20%，住院医疗费用规定部分分段报销的比例为50%-90%，全年最高补偿额10万元。今年，镇江市加快了政策调整完善的步伐，7月1日起筹资标准已提高到150元，其中财政补助增加到100元，住院医疗费用全年最高补偿额提高到15万元。
    第二个亮点是，建立了财政补贴、个人缴费的筹资机制。市里从实情出发，确定“5060”老年居民的个人缴费费用由财政全额支付。对学生少儿，以学校为单位统一参保。大专院校学生参保费用由财政、学校、个人共同负担，农村学生由财政、学生家庭共同承担，其他学生由学生家庭及父母单位共同承担。对其他城乡居民，个人缴费一部分，财政补助一部分。在这一体系中，无论是外来务工人员、进城务工农民还是被征地农民，除有稳定劳动关系、必须参加基本医疗保险的人员外，均被统一纳入居民合作医疗保险。
    重要的是提升医疗救助和保障水平
    镇江市在城乡医疗保险制度设计中，不仅着眼于城乡的覆盖面，还善于真正让参保居民得实惠。
首先，市里实施城乡一体化的医疗救助。困难群体符合救助条件的，直接进入医疗救助体系。在救助对象上，扩大到城市低保人员、“三无”（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人）人员、特困职工家庭成员、农村低保人员、农村五保户、在乡精简老职工以及其他城镇困难人员。目前，市区范围内医疗救助对象已由2003年享受城镇低保的1000多人，增加到2006年的城乡困难人员2.6万人。在救助形式上，采取参保费用资助、医疗费用直接减免和增加报销额度、免费健康体检等多种形式，努力实现困难人员应保尽保，病有所医，负担适度。
    其次，通过统一化管理提高医疗保障效率。适应制度全覆盖、人员流动性大的新特点，创新管理和服务机制，整合资源，这里以“三统一”来提高运行效率。一是建立统一的医保经办体系，经办包括城镇职工、城乡居民在内的几乎所有医保事务，充分利用医保资源。二是建立统一的信息管理系统，所有参保人员实行社会保障卡结算管理，个人档案实行终身管理，同时保证居民保险在三个层次中可以互相转换衔接。三是建立统一的医保服务网络，以医疗保险事务中心为核心，定点医药机构、社区卫生服务组织、社区劳动保障平台、银行等为支撑，形成覆盖各个管理终端、高效连接的管理服务网络。
    医疗机构和医保管理开始互动双赢
    镇江市医疗保险局局长陈新中告诉记者，实施城乡居民“全覆盖”的医疗保险制度，竟然带来了一个令人惊喜的“副产品”——医疗服务机构的改革。
    如今，镇江市区社区卫生服务“守门人”制度建立起来了。通过政策优惠，引导居民在社区解决基本医疗，真正实现“用比较低廉的费用提供比较优质的服务”的改革目标。镇江市居民医保制度建立后，将昔日难以启动的社区卫生服务与医保经办服务有机结合起来：一是社区定点，规定凡经卫生行政部门批准设立的社区卫生服务中心（站），全部纳入医保定点。二是优惠支付，降低参保人员社区门诊个人支付比例。三是健康管理，社区卫生服务机构为所有居民建立参保档案和健康档案，通过团队医生进行网格化联系。四是服务减免，明确定点社区执行“惠民医院”优惠政策，减半收取救助对象个人自付的住院医疗费用。五是合理补偿，对社区卫生服务机构发生的门诊补偿费用，按照一定的额度，根据实际定点人数进行补偿。
    现在，过去常“闹别扭”的医疗机构和医保管理开始出现了互动双赢的局面。“十五”以来，镇江市本级财政累计投入卫生经费8.12亿元，年均增长14.4％。在社区，结合区域卫生规划，打造“15分钟社区卫生服务圈”，包括乡镇、街道在内的服务网络基本建成，社区卫生服务覆盖率达100%。
    镇江“全覆盖”制度功能正在逐步显现。目前突出印象有两点：一是保障到位，负担合理。由于绝大多数城乡居民参加了医疗保险，使该市参保人员医疗费年均增幅控制在12%左右，低于全市国民经济和职工工资增长速度。参保人员门诊均次费用为66元，住院均次费用在3800元左右，均继续保持在全省较低水平。居民医疗保险待遇逐年提高，医疗负担大幅度下降。二是基金平衡，运行平稳。去年，该市共筹集各类医保基金8.72亿元，比上年增长12％；当年补偿113万人次，实际支出8244万元。截至2006年全市结余医疗保险基金3.6亿元，建立风险调节金2.4亿元，收支平衡状况良好。