关于规范基本医保定点医疗机构行为的通知

各有关单位：

为贯彻落实《市政府办公室关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（徐政办发〔2009〕124号）要求，进一步加强医疗保险基金管理，保障基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）的基本医疗需求，现就进一步规范基本医疗保险定点医疗机构的医疗服务工作通知如下：

一、高度重视和正确认识医疗保险基金结算办法的调整工作。实行医疗保险基金总额预付，符合上级有关政策规定，是《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和日前国务院印发的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》中要求的结算办法之一，也是医疗服务提供方与费用支付方共同分担风险的一种结算方式，能够提高定点医疗机构自我管理的积极性，可以有效遏制过度医疗行为，有效控制不合理医疗费用增长，减轻参保人员医疗费用负担，促进社会和谐稳定。各定点医疗机构要以总额预付结算办法的实施为契机，按照“合理检查、合理治疗、合理用药”原则，为参保人员提供优质的医疗服务。

二、严格落实各项规定，规范医疗行为。各定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，要严格执行医院管理相关法律、法规及诊疗规范，严格把握入、出院标准，执行首诊负责制，不得将“住院医疗费用统筹基金总额控制指标”层层分解到科室、医疗组或医生，更不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保人员。对无住院指征但本人要求住院治疗的参保人员，首诊医师要依据其病情给予合理解释。

三、依法严厉查处各类违规问题。对定点医疗机构发生层层分解“住院费用控制总额指标”，推诿、拒收参保人员的违规行为，一经检查发现或经投诉、举报核实的，按照《徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》（徐州市人民政府令第122号）等相关规定，严肃处理并通报批评。对查实的重大违规案例，将在新闻媒体上予以曝光，造成不良社会影响的，先行暂停拨付其结算资金，再行查处。违规情节严重的，由人力资源和社会保障行政部门取消其基本医疗保险定点资格并向社会公示。