在江苏省无锡市的社区卫生服务中心，基本药物制度的实施并未掀起多大的波澜。面对记者，在社区工作的医生会介绍说，药价降了多少、来看病的居民增加了多少。很少有人再去算业务收入少了多少、药品差额增加了多少。随着收支两条线、财政全额拨款等政策的实施，这里的社区医生首先要考虑的已经不再是钱的问题。
所有支出均由财政兜底
无锡市金匮街道社区卫生服务中心。四层小楼，宽阔的走廊，统一粉刷的墙壁，规划合理的布局，还有各种仪器设备，就连桌椅板凳都是新的……“这些都不是我买的。”这家中心的负责人诸胡瑜拿出一张接收单，上面标注了各项设施。“我只要在入驻的时候对照签收就可以。”
政府为这座社区卫生服务中心的硬件投入了200万元，又花了150万元装修，出资实施为期3年的全科医生规范化培养引进计划，以每人每年5万元的待遇，为每个社区聘请2名~3名从二级以上医院退休5年以内、副高职称以上的专家坐诊。
无锡市的17家社区卫生服务中心都达到了这样的标准。“市政府投资1亿元，专门用来进行社区改造。”无锡市卫生局基妇处处长殷崎涛介绍说，除了硬件投入，所有的社区卫生服务中心均实现了收支两条线，所有的收入上缴，所有的支出由财政兜底。
诸胡瑜说，自己似乎没有为投入的问题发过愁，中心21人的工资都由区财政保障，“需要添置什么东西，打报告就可以了。”她和同事的收入彻底和中心的经营分开，现在中心每个月的业务收入上缴与收取分配支出甚至都不在一家银行进行。
零差率实施“波澜不惊”
在经费获得保障的基础上，社区卫生服务中心推行基本药物制度，几乎是顺理成章的事情。
实际上，早在2007年10月，无锡就开始在城区范围内的社区卫生服务机构逐步实施药品零差率销售，卫生局筛选的药物有700多种。殷崎涛介绍说，当时政府为药品零差率销售每年给予财政补贴1650多万元，加上集体招标配送向医药企业争取的让利，社区再通过一些业务收入，基本可以补上药品零加成带来的损失。
2009年，无锡市财政对社区卫生服务机构经常性工作经费补助由按辖区人口每人每年22元增加到35元，公共卫生补助经费由人均12元增加到15元。同时决定实行收支两条线，社区的业务收入与开支分离，由财政保障。在此基础上，按照国家基本药物目录重新调整社区用药。
“从2007年至今，社区卫生服务机构看起来都是零差率销售药品。但是，实施基本药物制度是综合改革当中的一环，其中的运行机制已经发生了变化。” 殷崎涛说，由政府全额保障，让基层医疗卫生机构彻底不用再想挣钱的问题，才能实现提供低价基本医疗和公共卫生服务的目标，切断医生与药品的利益联系，确保公益性质。
考核的压力
基本药物制度推行之后，社区卫生服务中心的医生不再为钱发愁，却有了新的压力。
“考核是现在我们最关心的问题。”无锡市迎龙桥街道社区卫生服务中心的负责人田韵说。
实行收支两条线后，无锡市财政初步预算，目前社区卫生服务机构人员平均年收入约为6.5万元，已明显提高并且还会增加。“但这个钱不是那么好拿的。”田韵说，其中30%要经过详细的绩效考核后才能发放，个人的收入差距也将被拉开。
目前，无锡市卫生局对各个社区卫生服务机构实施总目标考核，而人员的绩效考评和收入分配由各社区卫生服务中心根据实际情况自己探索。卫生局给社区下达的考核内容主要为公共卫生任务，包括打疫苗、建家庭健康档案、管理慢性病人、给精神疾病患者发药、指导残疾人康复、访视孕产妇等工作。目前，无锡市城区的社区卫生服务中心平均编制64人，其中有4人－5人专门负责辖区居民的公共卫生服务管理，而其他医护人员都要提供技术支持。
“在基本医疗方面，也更加强调服务。比如，社区里有的老人行动不方便，我们会把药送到家里。” 田韵说，居民的满意率也是考评的重要指标。
“绩效考核我们一直在探索。” 殷崎涛说，为此，他和同事专程前往成都、上海、杭州几个社区绩效考核做得好的地方“取经”，再对无锡的考核方案进行完善。
医保总额预付指标须调整
在无锡市某街道社区卫生服务中心，糖尿病患者庄玲梅说，她以前用的胰岛素注射药不在基本药物目录中，现在得换用另一种药。“不知道新药的效果怎么样？”她有点担忧。
不少患者和社区医生也有同感。由于社区药物目录的改变及集中招标采购品种的不同，部分市民可能会发现一些习惯使用的药物在社区卫生服务中心见不到了。据了解，目前进入无锡市基本药物目录的药品约有1000种品规，但实际进入社区卫生服务中心药房的品规在250种－500种。田韵介绍说，基本药物目录中减少的，主要是皮肤科、眼科、妇科、精神科等科室的常用药。同时，治疗一些慢性病，比如高血压、糖尿病的药品也减少了。“我们也怕换药后慢性病患者对新药的适应性不同，会造成一定风险。”田韵说，除了对居民们进行宣传，调整患者的用药习惯之外，也希望有关部门能够结合社区的具体情况适当作出调整。
患者的用药需求无法满足还带来另一个问题。“有些患者到社区就诊之后，因为没有自己习惯的药，就要求由社区转到大医院治疗。”诸胡瑜说，由于无锡市实行社区首诊制，从社区转诊出去的病人可以将医药费带回社区报销80%。这些因为缺乏药品而转诊的患者在大医院的治疗费用，要比在实行基本药物制度的社区高得多，实行医保总额预付的社区卫生服务中心就有可能突破预付指标。这让社区医生颇为担心。无锡市卫生局有关负责人表示，这个问题已经引起主管部门的重视，卫生、医保等部门将会根据实际情况及时调整相关政策。
