在农村基层医疗卫生网络中，村卫生室是“网底”。随着基本药物制度的推进，村卫生室正面临一个两难处境：若是实行基本药物制度，卫生室可能无法运转；若是不实行，乡镇卫生院实行的低药价会对其生存造成影响。而在江苏省铜山县采访时，记者却发现，这里的村卫生室有着另一番景象。
跨省看病的村民回来了
铜山县葛王村卫生室的外墙上，挂着几块牌子，上面的药品政府指导价、进价和销售价一目了然。
从2月25日开始，牌子上的进价和销售价变得一样。这一天，铜山县启动实施基本药物制度，包括葛王村卫生室在内的448家村卫生室和26家乡镇卫生院同时开始实施药品零差率销售。
“看病的人多了，能用的药少了。”葛王村卫生室的乡村医生张世建向记者介绍这几个月来卫生室的变化。
5月21日下午，卫生室小院里依然有不少来看病的村民。“上午人更多。”张世建说，自从基本药物制度启动，卫生室的门诊量至少增加了两成。
增加的门诊量多是本村病人的回流。葛王村地处安徽和江苏的交界处，有6000多名村民。邻省安徽的村卫生室从去年开始实施基本药物制度，药品价格比葛王村卫生室便宜了一半，许多村民舍近求远，跨省去看病开药。“现在呢，”张世建指点着药价公示的牌子说，“我们的药价也下降了50%，病人就回来了。”
在卫生室药房的货架上，只有一些常用药稀稀拉拉地摆在上面。“原来货架上都是满的。”张世建说，“县里规定，现在村一级医疗机构只能使用基本药物，并且只能使用国家公布的307种药品当中的110种。看看普通的小毛病还可以，复杂点的情况就转卫生院。”
乡村一体化是坚强后盾
从2010年1月1日开始，江苏省在首批实施基本药物制度的23个涉农县（市、区）2621个村卫生室配备使用基本药物，并实行零差率销售。
实际上，按照中央医改方案的设计，考虑到农村的实际情况，国家基本药物制度实施的初期，并未将农村卫生室纳入政策实施范畴。在今年的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺指出，在有条件的地区，村卫生室要逐步探索实施基本药物制度。
摆在村卫生室面前最大的问题是，如果遵循基本药物政策，原来的药品收入基本归零，这对于许多乡村医生来说就意味着收入大幅下降，几乎无法生存。
不过，张世建并不为此担心，因为附近的汉王镇卫生院是葛王村卫生室的直接上级，他的工资都从卫生院领。
铜山县卫生局副局长王成金介绍说，铜山从几年前便开始实行乡村一体化管理，将村卫生室的业务和经营均纳入卫生院管理。卫生室的收入上缴至卫生院，由卫生院考核后进行再分配，平时乡村医生用药也是由卫生院统一配送。
“一体化管理为我们在村一级实施基本药物制度打下了基础。” 王成金说。在葛王卫生室，他打开药房电脑的系统向记者介绍，按照卫生局规定，村卫生室为每位病人看病后，必须将处方输入电脑，打印出医药费用明细。在新农合报销时，每张处方必须配有这样的机打明细清单。而电脑里安装的处方登记程序只承认已经输入的药品品种、规格、价格和数量。如果开这些品种之外的药就无法输入，更无法打印出明细清单。药品品种、规格、价格和数量的输入权属于乡镇卫生院。村卫生室如果某种药品用完或需要增加某个品种，乡镇卫生院会无偿调拨。
王成金说，信息联网的一体化管理规范了村一级医疗机构的进货渠道和使用范围。“村卫生室必须从乡镇卫生院进药，使用规定的药物，否则无法登记到系统中去。”
补上差额靠政府
卫生室不再依靠卖药赚钱，收入下降了70%。为了有所补偿，张世建所在的卫生室提高了医疗服务的收费。“挂号费6毛，原来是不收的，现在收了；注射费6元，原来只收2元，现在涨回原价。不过这些都是小钱。”他说，要补上差额，还是得靠政府。
他有些抱怨地说，现在每个月的收入比以前要少几百元。汉王镇卫生院院长赵克胜赶忙解释说，实际上，现在他所拿到的钱只是基本工资，还有40%是作为绩效工资，要等到考核后才能发放。
“可以肯定地说，乡村医生的收入不会比以前降低。” 王成金说，县里安排每人每年1.5万元的标准补贴，省里还有一部分补助，公共卫生服务经费还有一部分会分给乡村医生。
前段时间，县里出台解决乡村医生养老保障实施意见，将乡村医生纳入企业职工基本养老保险的范畴，解决乡村医生的后顾之忧。该县规定，凡经县卫生局审核批准在县行政区内卫生室（社区卫生服务站）工作且注册的乡村医生，可按灵活就业人员的参保政策参加企业职工基本养老保险，缴费基数为历年全省统一公布的标准。截至去年年底，已退休的和5年内将退休的乡村医生，不再纳入保险范围。他们退休后，县财政一年补助219万元，为每人每月支付养老费用320元。
负债运行埋隐忧
真正让王成金担心的是卫生院。在汉王镇卫生院，赵克胜坦率地说，实施基本药物制度之后，药费下降了50%，门诊量比同期增长了25%，但少了药品收入，总收入下降了13%。
王成金说，为了对乡镇卫生院进行合理补偿，铜山在对全县各基层医疗卫生单位2007年至2009年的经常性收支情况进行翔实核算的基础上，按照3年递增幅度的平均值，对实施基本药物制度后的经常性收支差额进行精细测算，并将基本药物制度补偿资金纳入2010年财政预算。除省财政补助资金外，差额部分由县财政安排。
“根据测算，补偿数额在1亿元左右。” 王成金说，这种测算办法比单纯计算药品零差率的损失要科学，对医疗机构也更有利。
为保障医疗机构的运转，铜山县依照“三个按月预拨”的资金拨付办法（财政补助经费按月预拨；农保资金按月预拨，月底足额结算；医保资金按月预拨，月底足额结算）仅今年2月，县财政预拨资金1000万元，省财政预拨资金1073万元。
赵克胜说，现在卫生院每个月的收入约为110万元，医疗技术服务收入占70%，净收入大约为50万元，还有25万元的政府财政补助，而人员工资保障和后勤开支加起来也差不多近70万元。两相抵消，卫生院的日常运转还是可以维持的。
不过，这些并没有考虑卫生院的基础设施建设、设备投入以及因此带来的债务。仅汉王镇卫生院。目前的贷款和债务约有700万元。而在整个铜山县，据估计基层医疗机构的负债约为1亿元。取消药品加成之后，这可能会成为基层医疗机构运行的“定时炸弹”。
“原来有药品利润的时候，可以自己慢慢还。”赵克胜说，“现在还是期待政府能够帮助解决。”
