儿童医院泌尿外科冯东川：小儿肾积水的治疗

 全程导医网   徐州名医访谈：徐州市儿童医院小儿泌尿外科专家冯东川日前就小儿先天性肾积水等疾病，进行了详细的讲解。他说，小儿等于性肾积水主要是由先天性输尿管肾盂连接梗阻引起的。

　　肾积水主要是由二种疾病造成的：

　一、输尿管阻塞：这是造成肾脏积水常见的疾病，原因就是输尿管的一小段发生狭窄而引起阻塞，导致肾脏中的尿液不易流至膀胱，停滞在肾脏。通常只要将输尿管狭窄的一段切除，再重新接起来，让输尿管保持通畅，就可以改善肾积水的情形。

　二、尿液逆流：在正常的情况下，尿液是从肾脏经由输尿管到达膀胱，然后排出体外;尿液逆流就是尿液从膀胱倒灌回输尿管，甚至回流到肾脏的一种不正常现象。此时，肾脏同时会有准备流到膀胱的尿液，以及从膀胱倒流回来的尿液，这个时候肾脏 的水份就会太多，造成肾积水。

　　小孩肾积水的危险性

　冯东川主任说，因为小儿尿液逆流是属先天性的疾病，患者大多没有症状，也不会有疼痛的感觉，但是等到有症状出现的时候，肾脏可能已经被感染了;而发生感染的年龄，从几个月大到十几岁的都有。但是肾脏的破坏并不是有感染才被破坏，即使没有出现感染的现象，肾脏还是有可能慢慢的被破坏。小孩的肾脏并不是很成熟的肾脏，每一次的感染就会破坏一部份的肾功能，而且这些被破坏过的肾功能不会再回复;比如说这次感染破坏10%，下次破坏20%，等到长大之后可能只剩下50%正常的功能了。

　　小儿肾积水的诊断

　冯主任介绍，小儿肾积水发生率约0.13%～0.16%。本病多见于男性，病变多在左侧，在新生儿中约2/3病变在左侧，而双侧病变发生率为10%～40%。本症可见于胎儿至出生后各年龄组，约25%见于1岁以内。小儿肾积水时积水量可达50ml至数百毫升，甚至数千毫升。肾集合系统的扩张可造成肾髓质血管的伸长和肾实质受压缺血，肾组织逐渐萎缩与硬化以致肾功能的不可完全逆转。年龄越小，梗阻程度越重，肾积水就越重，危害越大，因此其早期诊断、合理治疗十分必要。

　　小切口肾盂成形术治疗肾积水

　冯东川说，肾盂输尿管连接部梗阻是引起小儿肾积水、肾功能丧失的主要原因，多是由于此处先天性发育缺陷所致尿流动力性障碍，也常伴输尿管上端扭曲或高位开口，儿童偶见有异位血管压迫或瓣膜样皱褶造成梗阻。目前均趋向于行离断性肾盂成形术。近年，因腹腔镜离断性肾盂成形术疗效良好和微创的突出优势在临床广泛开展。

　小切口肾盂成形术连续治疗肾盂输尿管连接部梗阻梗阻的患儿。手术切口在1.5cm-2cm。手术效果和常规切口手术无异，但美容效果要远远好于常规手术，也优于目前的腹腔镜手术。

　1.5-2cm的小切口可以完成一岁以下的肾盂输尿管成形术.这是目前我国最小的肾积水手术切口。

　　尿道板双侧旁正中纵切卷管尿道成形术

　尿道板双侧旁正中纵切卷管尿道成形术的主要优点：

　一、尿道板双侧旁正中切开因为有两个切口，可以使尿道板宽度向两侧的延展更加容易，也不必太深即可能达到可以卷管的宽度。尿道于腹侧缝合张力可能更小。这样也同时保证了尿道板边缘可能有较好的血供。也可能在特殊情况下保留更窄的尿道板。

　二、保留尿道板中央皮条使新建尿道无上皮覆盖处分为两部分，这样可使术后新建尿道的上皮缺损处有四条上皮生长线，这样上皮生长充满无上皮覆盖处尿道的时间理论上至少可以缩短一倍。如尿道板较窄，尿道板中央保留的皮条可以尽量的窄，理论上只要有作为“生长线”的细胞存在就可以达到目的，并不影响本术式的优点的体现。

　三、术后疤痕挛缩的机会减少，术后发生尿道狭窄的机会较小。本组仅有两例出现比较明显的尿道口狭窄，发生率为6.45%，且狭窄程度较轻，可能与尿道口膜状粘连有关，均通过一次尿道扩张缓解。术后没有病人发生明显尿道狭窄。实际上我们认为对术后尿道狭窄的判断主观性较强，很难有具体量化的指标。术后具有显著临床意义的必须干预的尿道狭窄和正常尿道之间存在过度形态，也就是有部分病人虽然术后尿道没有影响生理排尿的狭窄，但是可能比较正常尿道还是有狭窄。对于这种情况，有些患儿家长往往有所顾虑，在担心将来尿道会狭窄的同时也希望尿道能尽可能接近正常尿道宽度。我们认为这种情况比较积极的予患儿一次或多次尿道扩张可能利大于弊。本组手术没有出现经一次尿道扩张后仍然有较明显临床意义的尿道狭窄。

　四、术后尿道外口同snodgrass术后呈裂隙状，接近自然尿道外口。手术操作和snodgrass术很类似，操作简单，对于已开展snodgrass术的医生很容易开展。尿道板双侧旁正中纵切卷管尿道成形术治疗可以保留尿道板的尿道下裂，手术操作简单，术后并发症发生率较低，手术效果满意。

　　小儿肾积水手术治疗时机

　　儿童医院冯主任提醒家长，小儿肾积水无论有无症状均应早期手术治疗解除梗阻防止发生严重并发症。

　　绝大多数梗阻性肾积水，病变是进行性的肾实质的损害与积水的多少，是呈正相关性并有继发感染结石及破裂的危险。对单侧轻型肾积水，早期手术可以防止病变进行性加重双肾积水，若延迟治疗则可发生急慢性肾功能不全。

     在线专家：冯东川，徐州市儿童医院泌尿外科医生，医学硕士，在徐州市首先引进包皮环扎术治疗小儿包茎，原创开展的微创开放切口肾盂成形术和尿道板双侧旁正中纵切卷管尿道成形术具有国内先进水平，曾获徐州市新技术引进奖一次、徐州市科技进步奖一次。2008年在国内从专业临床工作中较早发现、诊治出问题奶粉导致婴幼儿肾结石，获得徐州市卫生局的嘉奖和2008年CCTV年度法制人物称号、2008年CCTV年度经济人物候选人提名，得到国内多家知名媒体的报道。