本期义诊专家：徐矿集团总医院神经外科主任医师 李计成 博士
颅内动脉瘤的诊断与治疗
问题1：什么是颅内动脉瘤?有什么危害?
专家：颅内动脉瘤是指颅内动脉壁的局限性、病理性扩张，存在破裂风险，其破裂是造成自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的首位病因?颅内动脉瘤破裂引发的动脉瘤性SAH 发病人数多、范围广、预后结局差，是严重危害人类健康的脑血管疾病?
再出血是影响患者预后的重要因素?动脉瘤一旦发生破裂再出血，死亡率大概80%，影响动脉瘤再出血的因素主要有临床病情分级严重程度、后循环动脉瘤、大型动脉瘤(最大径>10mm)、脑内血肿或脑室出血、收缩压>160 mmHg 等。
问题2：患者一般会有什么表现?怎样确诊颅内动脉瘤呢?
专家：颅内动脉瘤未破裂时，我们叫未破裂动脉瘤，一般没有明显的临床症状，只有在特殊部位或者动脉瘤较大时引起明显的临床症状，比如位于后交通的动脉瘤，可能因为压迫动眼神经造成一侧眼睛抬不起来，中动脉瘤比较大造成神经压迫，言语不清，对侧偏瘫，无力，或者附壁血栓脱落造成脑梗，动脉瘤一旦破裂，临床症状突出且典型，突发的剧烈头痛，颈项部不适或者僵硬，严重的可能昏迷，呼吸心跳骤停也可发生，以上都是很危险的状况，所以患者朋友如果通过检查发现有颅内动脉瘤一定要找专业大夫进行评估要不要临床干预。需要的话要到医院接受针对性的治疗。
主要有三类人群应该进行脑动脉瘤的筛查：第一类是家族内有颅内动脉瘤或出血病史、或者自身已经发生过动脉瘤或出血的人群;第二类是高血压、高血脂和糖尿病等三高人群，尤其是高血压患者;第三类是工作压力大、长期有不良生活方式的人需要筛查脑血管，如长期吸烟、长期熬夜、酗酒无度和运动量过小的人应该定期筛查脑动脉瘤。
头部CT 平扫是诊断动脉瘤性SAH 以及动脉瘤大致位置的主要影像学手段。既往研究表明，对于发生在6 h 内的动脉瘤性SAH 患者，有经验的放射科医师对头部CT 扫描结果判读的敏感度接近100% ，动脉瘤性SAH 发生24 h 的敏感度亦可达93%。因此，除以上两类分级系统外，基于头部CT 影像学检查结果还可进一步行Fisher、改良Fisher、Claassen 分级等，其均与动脉瘤性SAH 的预后，特别是迟发性脑梗死或脑血管痉挛有关。CTA、MR、MRA是常规判断动脉瘤位置无创检查首选，当然有创检查的DSA(脑血管造影)是诊断金标准。
问题3：颅内动脉瘤应该怎样治疗呢?
专家：随着神经介入材料和技术的发展，介入栓塞已成为动脉瘤治疗的主要趋势，主要通过血管内操作使用可解脱性弹簧圈、液体胶或瘤内栓塞装置等材料，以闭塞动脉瘤瘤腔;或通过颅内血管支架、血流导向装置(flow diverter，FD)、覆膜支架等重建载瘤动脉，以改善动脉瘤局部的血流动力学，最终实现动脉瘤闭塞的目的。
目前介入常用的方法有：单纯弹簧圈栓塞、球囊辅助弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、FD 置入、覆膜支架置入。
外科开颅手术常用技术主要包括:动脉瘤瘤颈夹闭术、动脉瘤包裹或瘤壁加固术、载瘤动脉结扎或闭塞术、载瘤动脉闭塞或孤立联合血运重建术等。动脉瘤包裹或瘤壁加固术是使用人工脑膜、自身肌肉或筋膜等材料加固动脉瘤。载瘤动脉结扎或闭塞术主要是闭塞一侧颈动脉，但其可能增加缺血事件的发生率，目前临床较少应用。载瘤动脉闭塞或孤立联合血运重建术是治疗复杂颅内动脉瘤的必要技术，尤其对于颈动脉巨大型动脉瘤、载瘤动脉及瘤颈严重粥样硬化甚至钙化、瘤夹无法夹闭且载瘤动脉也无法重塑的动脉瘤、大型椎动脉夹层或梭形动脉瘤、外伤性颈动脉假性动脉瘤、BBA、无明显瘤颈且无法夹闭的动脉瘤等，当然这类动脉瘤也逐渐多采用血管内治疗。术中脑保护、电生理监测、多普勒超声等监测技术有助于降低术后并发症的发生风险，术中荧光造影、复合手术则有助降低术后动脉瘤残留或载瘤动脉狭窄等风险，旨在提高手术的安全性?前段时间风靡一时的美剧《权力游戏》，女主角就分别行血管内治疗(介入微创)和手术治疗颅内动脉瘤。
问题4：应该选择血管内治疗还是手术治疗呢?
专家：相比之下，血管内介入治疗的优点是并发症较少、费用稍高、安全、手术时间短，创伤较小，恢复快，并且同时可以治疗不同部位的脑动脉瘤。缺点是复发率较高，对于需要放置支架辅助栓塞的患者，需要较长时间服用抗血小板药物。具体选择哪种手术方式需遵循以下原则：后循环动脉瘤(椎动脉、基底动脉系统动脉瘤)、未破动脉瘤及无分支血管从瘤体发出、岩骨段、海绵窦段、眼动脉段动脉瘤、70岁以上的老年人，首选介入手术的治疗方法。而血肿较多的动脉瘤，需要多个支架且不能确定完全打开的动脉瘤，存在血栓形成可能和闭塞载瘤动脉可能的动脉瘤，介入难以致密栓塞、复发率高且导管难以到位的动脉瘤，应该选择开颅夹闭手术的治疗方式。
总的来说，动脉瘤治疗还是以微创的神经介入(血管内治疗)为主，临床预后也更好。
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