听专家解析：药物治疗快速型心律失常

 　快速型室上性心律失常

　　快速型室上性心律失常包括阵发性室上性心动过速（室上速）、房性心动过速（房速）、心房颤动（房颤）、心房扑动（房扑）。室上速多见青少年，大多无器质性病变；房速、房颤、房扑多见于器质性心脏病患者，少数见于无器质性心脏病患者。

　　室上速以阵发性发作为特征，突发突止，患者症状为阵发性心悸、气短、头晕，体征为心率快、节律整齐、心率过快时血压下降。房速、房颤、房扑表现为阵发性或持续性，患者症状为阵发性或持续性心悸、气短、心前区不适，严重者可出现心衰、休克、心绞痛、晕厥等，患者体征也有心率过快，房速与室上速相同，房颤节律不整、心音强弱不等、脉短绌，患者心率过快时还可能血压下降。

　　由于阵发性室上性心动过速频率较快，患者心电图症状明显，而且可以带来明显的血液动力学改变,因此需要医生尽快做出处理。

　　常用药物：对于阵发性室上性心动过速，除了使用按压颈动脉窦、眼球、刺激眼部等物理疗法，还可以应用抗心律失常药物，如静脉推注腺苷（或三磷酸腺苷，即ATP）、异搏定、西地兰、心律平、胺碘酮、地尔硫卓等。有一些患者不适合应用抗心律失常药物，比如孕妇；还有一些患者应用心律失常药物后，仍不能终止，这时可以选择经食管进行心房调搏。由于药物治疗可能复发，因此患者也可以选择通过导管射频消融，根治室上速。

　　终止房速的首选治疗方法也是应用抗心律失常药物，医生可以选择静脉推注心律平、胺碘酮、异搏定、β-受体阻滞剂，患者可以通过口服心律平、胺碘酮、异搏定、β-受体阻滞剂预防复发。

　　终止心房颤动和心房扑动可选用静脉推注心律平、胺碘酮、异搏定、西地兰地尔硫卓、β-受体阻滞剂，口服心律平、胺碘酮、异搏定、β-受体阻滞剂、地尔硫卓可以维持窦性心律。对于一些老年患者或房扑、房颤已发生半年以上的患者，可通过口服心律平、胺碘酮、异搏定、β-受体阻滞剂、地尔硫卓、洋地黄控制心室率。

　　临床病例：一位32岁女性患者，由于阵发性心悸两年，加重半小时来到医院急诊 ，表现为心悸每次、突然发生突然终止。医生为其查体，患者血压正常，一般情况比较好，心率150次/分，未闻及杂音。心电图显示为阵发性室上性心动过速。医生将5毫克异搏定加入到20毫升的25％葡萄糖中，缓慢静推。5分钟后，患者的阵发性室上新心动过速转化为窦性心律。

　　特别提示：使用异搏定治疗阵发性室上性心动过速是临床上常用的选择。在治疗时医生应注意，要缓慢静推，同时监测心率。当心动过速中止时，应立即停止注射，以避免因过度应用造成房室传导阻滞的发生。此外，预激综合征合并室上速时禁用异搏定，心功能不全患者慎用，因为异搏定是钙拮抗剂，对心肌有抑制作用。

　　快速型室性心律失常

　　快速性室性心律失常，主要包括室性心动过速（室速）、心室扑动（室扑）和心室颤动（室颤），多见于器质性心脏病，特发性室速可见于正常人。 

　　快速型室性心律失常患者会出现心悸、胸闷、气短、头晕、出冷汗症状，严重时出现黑曚、晕厥、阿斯发作，甚至心脏停搏和猝死。患者体征可表现为心率增快，一般大于120次/分，心率大于180次/分时容易发生血流动力学障碍，血压下降、四肢厥冷等。由于快速型室性心律失常与快速型室上性心律失常在症状和体征上有相似之处，因此医生诊断时应依据心电图表现做出判断。

　　常用药物：终止快速型室性心律失常可静脉推注利多卡因、胺碘酮、心律平，终止特发性室速除用上述药物外，还可用异搏定。此外，在应用药物的同时，还应为患者补钾，保持血钾大于4.0毫摩尔/升。

　　临床病例：一位72岁男患者，因突发晕厥两次来院急诊，入院前4小时，发生无明显诱因的突然意识丧失，无四肢抽搐和口吐白沫，20~30秒左右自行清醒，醒后觉四肢出冷汗、头晕，无胸痛、胸闷、心悸等症状，既往有冠心病史。医生诊断为室性心动过速，为其静推利多卡因200毫克，无效，又为其静推胺碘酮450毫克，然后以1.5毫克/分钟的速度维持静点，终止了室性心动过速，维持窦性心律。

　　特别提示：静脉用药时注意血压，用药期间避免出现低血钾、酸中毒，推注利多卡因速度要缓慢，否则患者可出现头晕、恶心等症状。联合用药时患者易发生严重缓慢性心律失常，因此用药期间应密切监测。