慢性阻塞性肺疾患的康复护理

呼吸系统疾病在脏器病中占有较大比例,尤其是慢性阻塞性肺疾病更为常见.慢性阻塞性肺病包括慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘和支气管扩张，其病变不仅直接损害人体，而且很大程度上限制了患者的生活和劳动能力，严重影响了患者的生活质量。

在呼吸系统疾病的康复治疗中，为配合康复医师及其他康复专业技术人员而达到阻止病变的进展，充分有效地利用和改善残存的肺机能，提高患者的体力和精力，使病人回归家庭和社会生活中的目的，护士需要做大量的康复护理工作。

1 呼吸功能的评价

为拟订康复目标及制定有效可行的康复计划，须先了解患者的功能状况及障碍程度、致病原因、康复潜力等。

（1）一般情况：通过观察、询问及体格检查了解咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咯血等症状发作时间、程度和频度；有无杵状指、桶状胸、紫绀、哮鸣音及干、湿罗音等体征；心理状态、日常生活活动能力、营养状况及吸烟史等。

（2）主观症状评级：即按日常生活中出现气短、气促症状，分成6级：

0级：虽存在有不同程度的呼吸功能减退，但活动如常人。对日常生活能力不受影响，即和常人一样，亦不过早出现气短、气促。

1级：一般劳动出现气短，但正常人尚未出现气短。

2级：平地步行不气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人感到气短而自己有气短。

3级：慢步不及百步出现气短。

4级：讲话或穿衣等轻微动作时有气短。

5级：安静时也有气短，无法平卧

（3）肺功能检查：通过简单的检查可粗略估计功能功能异常的严重程度或诊断肺部疾病的类型。检查时需得到病人的充分配合。因为呼吸功能可受许多因素影响，所以在检查时必须重复多次进行，取其比较恒定的值。检查内容包括。

①肺容量：常用指标为肺活量（VC）。

②通气量：常用指标有最大通气量（MVV，又称最大自主通气量）和时间肺活量）FVC或FEV，或称用力呼气量。

③呼吸气分析等。

2康复护理基本技术

（1）腹式呼吸训练（膈肌训练）：膈肌在通气中起到重要作用。横膈上下活动1cm，可增加250ml的通气量，正常呼吸时，膈肌所起的作用占2/3。肺气肿后，肿大的肺泡使胸廓扩张、膈肌下压、并使膈肌的活动范围受限，转用胸式呼吸。患者年龄较大，肋软骨不同程度钙化，胸廓活动亦受到限制。呼吸辅助肌，诸如肋间肌、肩带肌和颈肌皆处于紧张状态，甚至错误地在吸气时收缩腹肌，而形成病理呼吸模式，即吸气时抬肩、伸颈和收缩腹肌，呼吸浅短而快。这种病理性呼吸不但不能改善肺的通气功能，而且增加了氧的消耗。因此要训练病人恢复腹式呼吸。方法如下：

①放松训练：首先向患者解释和示范如何中放松，如抬肩（耸肩）或收缩胸肌，然后再放松，进一步全身放松，消除紧张情绪。

②缩唇呼气法，也称“吹笛状”呼气法。即在呼气时将嘴唇缩紧呈吹口哨状，使气体缓慢地通过缩窄的嘴唇、徐徐吹出。

③腹肌训练：呼气时要使腹部下陷，吸气时要鼓腹，不要在吸气时收缩腹肌。常采用暗示法，即以一手按在上腹部，呼气时腹部下沉，此时该手再稍稍加压用力，以使腹压进一步增高，迫使膈肌上抬，吸气时，上腹部对抗该手压力，将腹部徐徐隆起，该压力既可吸引病人的注意力，又可诱导呼吸的方向和部位。

仰卧位：取仰卧位亦保持鼻腔通畅，右手放于脐上方，闭口用鼻深吸气，使腹部尽量隆起，然后缩紧口唇像吹口哨那样徐缓呼气，同时右手向内上方推动腹部，。呼吸时保持吸气2～3秒，呼气4～6秒,使呼气与吸气的时间比为2:1.

左侧卧位：双下肢自然屈曲，将右手放于腹部做与上相同的呼气练习。

右侧卧位：双下肢自然邮局曲，将左手放于腹部做与上机同的呼吸练习。

头低臀高位：去枕仰卧于倾斜约100角的床上,头位于较低一方,然后将重500g的砂袋放于上腹部,呼吸方法与上面介绍的一样。在吸气时用手按压砂袋,随着练习的进展逐渐增加砂袋的重量

坐位，站立，行走：直坐于椅子上，把长150cm，宽10cm左右的布带弹在胸下部，不宜太紧，握住带子两端，进行呼吸练习。吸气时放松带子，呼气时缠紧带子。然后于立位进行，习惯后可不缠带子，使腹式呼吸能够无意识进行。最后边行走边做呼吸练习，此时步调要配合呼吸，吸气时两步，呼气时四步，同时随着呼吸将布带放松或缠紧，直到能够做到一边步行一边腹式呼吸炎止。注意事项：

①选用何种体进行呼吸练习，须请示医生根据病人所患疾病而定。

②训练时呼吸次数应控制在每分钟8次左右。

③每次训练以5～7次为宜,休息后再练.

④使患者熟练掌握腹式呼吸方法,亦应用于日常生活的任何时候,

(2)运动疗法:运动疗法包括呼吸体操和耐力训练.进行运动疗法,可改善患者的肺功能,提高吸氧量及体力活动的耐受性,增强体质. 运动的原则为:找到适合患者自身条件的运动方式和速度,运动量要从少量开始,量力而行,不能操之过急,应逐渐增加运动的耐受量,锻练时以出现轻度呼吸气促并于停止运动后10分钟内完全恢复平静为限.

①呼吸体操,在熟练掌握腹式呼吸方法的基础上,做扩胸、弯腰、下蹲、伸展四肢等运动。本方法可用于病人康复治疗早期体力过弱时或与其他运动方法交叉进行。

②耐力训练又称有氧训练法：运动项目有行走、健身跑、自行车、游泳、划船等。训练通常先从平地行走开始，根据病人的反应，以及医生规定和同意的运动强度及方式进行。距步时要求足跟先着地，为减少足跟对人体的震荡，除宜加厚鞋垫或穿合适的球鞋外，着地时膝关节宜稍屈曲，身体要正，跑步中两上臂宜放松作前后摆动和左右摆动，切忌紧握拳头。训练方法可选用慢间歇跑（表3-10-10）

表 慢间歇跑方案

阶段 行走
慢跑 重复次数
总时间 总距离

第1周 30秒 30秒 开始8次，以后每天加1次，加至12次 8～12秒 500～800m
第2周 30秒 1分钟 开始6次,以后每天加1次,加至10次 9～15秒 1200～2400m
第3周 30秒 2分钟 开始6次,以后每天加1次,加至10次 15～25分钟 2400～4000m
第4周 1秒 4分钟 开始4次,以后加至6次 20～30分钟 3200～4500m

（3）减轻呼吸道内阻塞的体位引流：对有大量痰液者，除应鼓励用正确的咳嗽方法将痰液咳出外，还应进行体位引流。

①咳痰的方法.先深吸气,然后关闭喉头,左胸腔内维持约1秒时间,再收缩腹肌做咳嗽动作,同时将喉头打开,即可将痰液随喷出气流排出.不宜进行无效咳嗽.

②体位引流.体位引流的方法很多.

（4)注意事项:

①请示医师，掌握引流禁忌证及适应证。

②明确病灶部位后采用相应引流体位。对病变广泛者，可轮流采取若干体位进行引流。

③合适引流后，痰量应有增加。

④每次一个部位引流时间约5～10分钟，整个引流时间不应少于30分钟左右。

⑤痰量甚多者每日3～4次引流，饭前进行。总痰量少，每天可引流1～2次.

⑥引流中可做胸壁按摩,有助于排痰,常规按摩手法是:手窝呈杯状,做叩击30～40秒,然后用手掌按在病灶相应的体表部位,于呼气同时采用颤摩法,重复3～5次算一个周期,可重复2～3个周期.

⑦每次引流后要进行深呼吸和咳嗽.

3、心理护理

需要康复治疗的呼吸系统疾病患者，由于病程长，经多方治疗不能痊愈，且病情有逐渐进展的趋势，往往对药物治疗缺乏信心，极易产生焦虑、孤独、抑郁、恐惧等心理。不良的心理又会加重患者病情而形成恶性循环，使病人的躯体和心理承受着双重折磨，因此必须给予患者良好的心理护理，才能使其康复治疗得以顺利实施，取得事半功倍的效果。

（1）接受、支持、解释相结合：热情与病人交谈，耐心听取病人诉说病情，未充分倾听叙述前不要轻率加以解释；然后支持鼓励病人继续治疗，反复强调“症状肯定是会好转的”，充分的接受与支持后，再对病人的症状进行分析，解释不良心理对病情的不利影响。

（2）启发性心理护理：列举残疾更加严重而取得突出成绩的名人或康复治疗效果较显著的同类疾病患者的例子，使之从中得到启发，以恢复其生活的信心。

（3）美化环境，创造气氛，开展文娱活动：为病人创造优美舒适的环境、轻松愉快的气氛。根据病人的身体情况和爱好组织其开展书画、棋类、扑克以及读书、听广播、看电视等活动。以利于病人松弛紧张的情绪，克服孤独感，增加生活的乐趣。

4、预防感染、提高机体抵抗力

（1）耐寒训练：嘱病人长期坚持用冷水洗脸，温水擦浴，再逐渐降低水温。

（2）服药预防：在感冒流行期间，服用感冒清热冲剂、板兰根冲剂、贯众汤、三根汤及维生素C等。

（3）注射疫苗：在医生指导下，注射有关疫苗，以提高免疫力及抗过敏能力。

5、戒烟

烟内含有焦油、烟碱、尼古丁、镉等大量有害物质。吸烟能抑制气道的纤毛运动和巨噬细胞的吞噬功能；刺呼吸道粘液腺和杯状细胞的增生、肥大，增加粘液分泌；使支气管、细支气管充血、水肿和化生，降低气道防御功能，容易诱发感染，引起支气管痉挛，增加气道阻力。现已公认，吸烟是许多呼吸系统疾病发病的直接原因和使疾病加重的因素。

护士可用浅显生动的语言，向患者说明吸烟的危害，尤其是对呼吸系统损害的严重程度，使病人内心惧烦香烟，从而达到戒烟的目的。

6、营养

呼吸系统疾病患者除要供给足量营养和易消化的饮食外，须特别注意以下几点：

（1）糖和脂肪：要求饮食有利于保持二氧化碳产量尽可能达到最低值，因为产生二氧化碳增多，将增加呼吸系统的负担，已经证明，消耗相同的脂肪和糖类，二氧化碳的产生量脂肪仅为糖类的70%。因此，应提倡呼吸系统疾病患者尽量减少糖类而增加脂肪的摄入（同时患者有心、脑血管疾病的病人例外），尤其是不饱和型脂肪—植物油的摄入。

（2）蛋白质：蛋白质摄入过多，必然相应增加热量的消耗，否则不能很好的利用。因此，如果患者未呈明显消瘦等蛋白质衰竭迹象，每日可摄入0.8～1.0g/kg，不宜过量。

(3)维生素及矿物质:呼吸系统疾患可增大患者对维生素和矿物质的需求量,所以应适量增加复合维生B和维生素C的摄入;矿物质尤其是钙剂应保证0.5～1.0g/天的摄入量.

7出院前护理指导

患者结束了住院的康复治疗后，出院前，护士应根据了解到的病人的实际情况，在家庭工作和社会活动方面给予患者必要的指导。教育患者做好自我保健工作，如避免有害的烟雾、粉尘及刺激性气体吸入，寒冷季节注意保暖，感早冒流行期间注意预防，早期治疗上呼吸道感染等。与患者的家属及工作单位或居委会协调，解决患者的实际困难，如有必要，应为患者提供简单的供氧装置。