为有效进行针对病因的特异性治疗，临床医生应尽早明确缺血性卒中的定位定性诊断，审慎适时地运用各种诊断方法。临床检查和实验室所见都能对脑缺血的病理生理特征提供线索，有助于缩小诊断范围，从而采取合理的治疗程序，以防止卒中进展和改善预后。
缺血性脑卒中是中、老年人常见多发病，病残率与死亡率均较高，近80%病例是由于脑动脉栓塞或粥样硬化血栓形成所致〔1〕。根据临床症状和持续时间可将脑缺血分为症状在24小时内完全缓解的短暂性脑缺血发作(TIA)，症状持续达6周时缓解的可逆性缺血性神经功能缺失(RIND)及症状持续性卒中。近年来，影像学技术广泛应用后，发现不少处于TIA时程的患者，即使脑缺血发作不到1min，CT扫描均可显示与症状相关的梗塞灶。因此，为确定脑卒中的原因，有必要阐明脑血管缺血的病因及临床上和放射学特征，随时掌握因时间推移病情的变化，神经障碍的性质可使临床医生采取及时有效的合理治疗来预防和控制卒中进展。
1 卒中的分类
1.1 大动脉病指颅外或颅内段的一个主要动脉的中度或重度狭窄或闭塞的存在。动脉粥样硬化是这一亚型中最常见的基础病损。血管造影和尸检资料证明，大多数急性缺血性卒中是由颅外到颅内的血栓栓塞所致〔2〕。合并有颈椎病变者转颈时容易发生。发作时由于局部缺氧而产生局限性症状，但由于微栓自溶或流向血管远端，或侧支循环建立使症状消失。颈动脉狭窄男性多于女性;吸烟与饮酒更易发病。另外有颅内椎动脉变异导致的后循环梗塞已经由许多学者所证实〔3〕。其它的病损包括动脉壁夹层形成和纤维与肌组织结构不良。可以认为，动脉至动脉的栓塞和高度狭窄或闭塞以远的低流量是这一亚型缺血的机制。
1.2 穿入动脉病(穿入脑皮层的小动脉闭塞性疾病)
指单纯型运动型轻偏瘫或单纯型感觉性卒中，在CT或MRI有小的(<1.5cm)皮层下梗塞而没有卒中其它的潜在原因。
1.3 心源性栓塞栓
栓子来自心脏，例如新近的心肌梗塞，二尖瓣狭窄或心房纤颤;如前所述，来自颅外动脉的栓子已被普遍认为是TIA和缺血性卒中最常见的原因之一，多数TIA和缺血性卒中的非典型发作属于完全性非局限性脑缺血，这是由于血液动力学改变的结果〔4〕。
1.4 原因
未明的卒中指未能确定原因的皮层梗塞或大的皮层下梗塞。
1.5 卒中的其它原因包括促凝血的一些状态，镰状细胞性贫血和抗磷脂抗体综合征。
2 卒中的临床评价
卒中是中、老年人致残的一个主要原因，据WHO公布的资料，在57个国家中，有40个国家把脑血管病的死亡率列入了前三位，日本和中国占首位。因此，如何减少致残率和死亡率，提高对卒中的定位定性的诊断，成为当前医疗上的重要课题。
充分占有和利用临床医学文献资料，及时分析临床检查和实验室所见都能对脑缺血的病理生理特征提供线索，有助于医生缩小缺血性卒中的鉴别诊断范围。
2.1 血管的危险性因素
高血压、糖尿病、吸烟和高血脂症是大动脉病的穿入动脉病的直接的危险因素，因为它们增加心肌梗塞和心房纤颤的发生率，众所周知，房颤又是卒中的危险因素，虽然在已卒中的房颤病人中，房颤常不是直接引起卒中的原因。
2.2 TIA
脑血管闭塞性疾病的病因亚型中的大多数均能引起TIA，TIA的特征因基本病因而异，Koudstaol等〔4〕报道，13%的TIA，35%的RIND和49%的小中风患者CT均显示相关梗塞灶，且三组患者梗塞灶的类型和发生部位都很相似。该作者认为这三种脑缺血类型并无本质的不同，应把TIA，RIND和小中风视为一个统一体，文献报道，那些无症状梗塞，有短暂性临床体征的梗塞和有持久症状的梗塞之间的危险因素，病因并无明显差别，梗塞灶类型也多为小而深的病灶，其次为皮质或边界区病灶〔5〕。
有人发现在缺血性卒中的临床病程中经常发生早期自发性改善，观察到发病5h内CT未显示低密度灶可预测早期改善，并提示预后良好，认为侧支循环的形成和自发性再通限制了最后病变的范围，可能是早期症状自发性改善的机制〔7〕。Caplain〔6〕对椎基底动脉闭塞病的发病机制进行了系统的研究指出：传统认为椎-基底动脉供血区的卒中大多为血栓性的观点是错误的，大量的文献证实，心源性栓塞和动脉源性栓塞是后循环缺血的一个重要原因，心源性和动脉源性栓塞各占大脑后循环(即VBA及其分支区)梗塞的20%，椎动脉起始部和颅内段的粥样硬化病变是最常见的动脉栓子。
2.3 起病时间与特征
大动脉病和穿入动脉病引起的卒中经常在睡醒时已存在;而心源性栓塞典型情况发生于白天的活动中，约有80%的心源性栓塞的患者在起病时出现最明显的神经系统障碍，而在大动脉的或穿入动脉的闭塞性疾病，其典型过程是逐步的，时断时续的波动式的。
2.4 障碍的性质
神经系统检查可确定梗塞部位，从而有助于卒中的病因诊断，但也有些体征不支持某些病因的诊断，例如，失语症或偏盲很少发生于穿入动脉病。而有些体征则可提示特定的病因，例如皮质感觉性失语，没有失写症的失读症和孤立的偏盲症可经常作为栓塞的结果而发生。
2.5 伴随的症状
颈动脉杂音提示颅外颈动脉病的存在，但是并不能断言颈动脉病就是患者的诸症状的病因。例如，有纯运动性轻偏瘫、内囊小的梗塞，和内囊梗塞的同侧的颈动脉杂音的高血压患者可能有穿入动脉病和与此共存的无症状的颈动脉狭窄。在TIA患者，颈动脉病杂音的缺如并不能否定颈动脉病的诊断。因为严重狭窄的动脉内的低流量可能不引起杂音。
3.1 CT或MRI表现
神经成像检查所发现的梗塞的大小、形状、位置和数目有助于对卒中机制作出推论。一个小于1.5cm的皮层下梗塞明确提示穿入动脉病，而累及内囊和基底神经节的较大的梗塞(2～5cm)通常由大脑中动脉在豆纹动脉起始处的闭塞性疾病引起。
栓塞性卒中在CT扫描上有高达10%～40%的出血性梗塞的发生率，这是因为栓子的自发性溶解可能导致再灌注性出血。皮层的楔形梗塞，尤其在大脑中动脉区域的，通常由心源的或动脉至动脉的栓塞所引起。大脑中动脉与前动脉之间的或中动脉与后动脉之间的边界区的不规则片状梗塞通常由动脉病的低流量或半球性低灌注所引起，在不同的血管区的多发的梗塞提示心源性栓塞。
3.2 超声心动描记术
可检查出使栓塞容易发生的心脏异常，包括二尖瓣病损、左室动脉瘤、左房自发性对比(为血栓的前体表现)、瓣膜上的赘生物、心房和心室血栓。经食管的超声心动描记术用于检查上述病损时比经胸部的超声心动描记术更灵敏。
颈动脉超声检查是检出颈动脉闭塞性疾病的一项有价值的普查方法，其特异度为90%〔8〕。
经颅多普勒超声检查可提供颅内血管中血流的状况，用于检出动脉粥样硬化和血管痉挛〔9〕。
3.3 脑血液流变学
约3/4的缺血性卒中患者全血粘度增高，伴有红细胞压积和血浆粘度增高，红细胞电泳时间延长，血浆中纤维蛋白含量增高，这些与出血性卒中截然不同，以至一定程度上可作出鉴别诊断，血液流变性的异常是缺血性卒中不可忽视的发病因素之一。对其指标的动态观察，有助于判定临床治疗效果〔10〕。
3.4 DSA(数字减影血管造影)
与CT相辅相成能使诊断准确率进一步提高，在判定动脉狭窄程度上有确切的诊断价值，其特异和准确性均在94%以上。
3.5 磁共振血管造影
对缺血区梗塞灶发现的时间早;无论对脑干，后颅窝还是靠近骨质的梗塞区均可显示。同时有助于为动脉内血管造影选择患者和随访检查血管的异常，并作为颅内和颅外脑血管成像的制定标准。
3.6 其它检查方法
正电子发射断层术(PET)和单光子发射断层术(SPECT)可测量脑血流和代谢，但是对评价缺血性卒中患者其临床用途有限。
4 原因未明的卒中
在详细检查的情况下，仍有多达40%的患者其病因未明，这些患者经常有不同的血管区内的复发性卒中，在CT或MRI上有潜在的梗塞灶，在血管造影上可见有远侧的颅内闭塞和正常的近侧动脉段。这些特征提示：很多病因未明的卒中在性质上是栓塞的，但其栓塞来源用现在的诊断技术尚不能发现。
综上所述，临床医生应尽早明确缺血性脑卒中的定位定性诊断，审慎适时地运用各种诊断方法，认真控制危险因素。临床检查和实验室所见都将对脑缺血的病理生理改变提供线索，有助于缩小范围，以确定最基本的卒中机制，从而采取合理的治疗程序，以防止卒中进展和改善预后。
徐州血管病首席专家：
徐龙君，主任医师，徐州老年病医院大外科主任，徐州血管病首席专家。毕业于徐州医学院医疗系，从医三十余年，有着丰富的临床经验。擅长普外科甲状腺、乳腺、胆囊、胃肠、疝气等手术。 发表国家级、省级论文10余篇，并获得新技术奖。
特别擅长：周围血管疾病的诊断、手术治疗。十年来已开展此类手术数千例，为徐州地区此类手术数量、质量之首。
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