血透治疗肾切除术后急性肾衰

　　病例　患者，男性，33岁。主因腹部多脏器损伤五天、无尿三天入院。5天前不慎被猎枪击中右腹部，急诊在当地医院行剖腹控查术，术中行右半结肠切除、右肾切除、肝修补术。术后第一天病人尿量500豪升，尿检正常，常规治疗，术后第二大病人出现低血压、无尿（24小时尿量不足50ml）、周身无力、腹痛、腹胀、恶心、不能进食、右腰区胀痛，给予补液对症治疗，病人血压恢复正常，但仍无尿，故第三天为进一步诊断及治疗至我院。病人自发病以来无发热、皮诊、关节痛、肉眼血尿、尿潴留。平素体健，无肝炎结核病史。查体：T36.5、P80次／分、R20次／分、BP19／12kPa，神志清晰，语言流利，痛苦表情，查体合作。轻度贫血外观，心肺无异常，腹部饱满，触诊腹部张力较大，右上腹可见20cm斜形手术切口，右下腹有胶管引流两条，切口周围及右侧腹部广泛红肿、局部热伴有触痛，切口有较多脓性渗出，腹部压痛、反跳痛（±）、肠鸣音弱，移动性浊音（＋）。右肾区叩击痛（＋）。双下肢轻度浮肿，脊柱及神经系统正常。实验室检查：血常规Hb 89g/L、WBC 6.8×109/L、N95.6％、RBC3.0×1012/L、PTL62×109/L、，血清BUN36.70mmol/L、Cr 463.0ummol/L、Ua 603.0mmol/L、CO2cP 15.5umol/L、血清GOT48.0u/L、GPT 11.0u/L,血清IgG 4.2g/L、IgA 2.7g/L、IgM 2.0g/L,血清补体C31.6g/L。双肾彩超示：右肾切除术后，左肾肿大，12.3×6.0×5.6cm、呈弥漫性改变。腹部B超：膀胱无尿，腹腔积液，深径6.1cm .临床诊断：腹部多脏器损伤，右肾节除术后，急性肾功能衰竭。入院后即给予积极的血液透析、补血、补蛋白、抗感染、清理创口、冲洗腹腔等对症治疗，但病人由于腹部伤口感染，一直不愈合，出现发热，更换抗生素，热退，无尿持续19天，隔日一次血液透析，共有15次，血Cr最高达939ummol/L，才开始少尿期，一周后进入多尿期，肾功能才开始恢复，血BUN、Cr逐渐下降，多尿期约10天进入恢复期，当血Cr降至359mmol/L时，病人由于经济原因自动出院，但出院后20天来院复查各项生化指标恢复正常。

讨　论　
　　急性肾衰是一个综合症，是由各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减退，使肾小球滤过功能下降低达正常值的50%以下,　血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。急性肾衰可见于各科疾病，病因主要有三种：肾前性、肾性、肾后性。随着医学的发展，现已加强对急性肾衰的防治工作，及时纠正可逆因素，开展早期预防性、充分性的透析治疗，以降低急性肾衰的病死率，但至今急性肾衰的病死率仍高达49％～71％。此例属病情复杂的多脏器损伤病人，一侧肾切除后，原先由两个肾脏完成的工作将由留存肾组织负担，无疑增加了工作负荷，故其病死率则更高。动物实验证实：留存肾代偿性生长主要表现于术后1～3日的早期阶段，又叫做肾“代偿（性生长）高峰期”，本例病人就是在此期由于肾前（低血容量及低有效血浆容量减少）及肾性（肾缺血及感染）因素的共同作用下导致的急性肾衰。我们采取了内外科、血液净化联合治疗，内外科医生配合，密切观察病情，及时调整治疗方案，无尿期积极透析，多尿期不停止透析，病人无尿时间虽长，但从未丧失信心，直到病人临床治愈，故报道此例的目的在于：

　　⑴ 提醒广大医生在治疗急性肾功能衰竭病人的过程中一定要有信心、耐心，只有这样才能使病人多一些救治的机会，从而使我国急性肾功能衰竭的死亡率有所下降，

　　⑵ 希望大家多关注一些留存肾肾功能衰竭方面的研究。