透析患者的营养不良

　　营养不良是预测透析患者预后不良的重要因素，最近相关研究取得了较大的进展。以下就透析患者营养不良问题作一综述。
    1 透析患者营养不良的原因
    在透析患者中，营养不良是多种原因相互作用的结果。
    1.1 蛋白和能量摄入不足：蛋白和能量摄入不足是透析患者营养不良产生的主要原因。研究发现，血液透析和腹膜透析患者对蛋白质和能量的需求增加。然而，许多透析患者因透析前长期厌食或人为地降低蛋白饮食而导致蛋白质和能量摄入减少，因而在透析开始时就存在严重的营养不良。一些报道发现透析开始时的营养不良发生率可高达70%以上。厌食的原因众多，透析不充分可引起食欲下降；透析患者还可因胃排空能力下降而产生饱食感；透析本身引起患者的不适也会造成食欲下降。
    其他因素，如药物、运动减少、孤独、抑郁和贫穷等均可引起摄食减少，特别是在老年患者中表现更为突出。近年来研究发现，瘦素也可能参与透析患者营养不良的发生。
    1.2 内分泌紊乱：尿毒症可引起内分泌紊乱，从而影响蛋白质和葡萄糖的代谢，如胰岛素抵抗、生长激素和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）抵抗。同时，促进分解的激素如胰高血糖素、甲状旁腺素等分泌增加。
    1.3 透析丢失蛋白质和氨基酸：国外报道，腹膜透析患者通常在透析中每天丢失5～15g蛋白质和1.2～4g氨基酸，其中约30%为必需氨基酸。当合并腹膜炎时，经腹膜透析液蛋白质的丢失量可增加50%～100%，而且持续升高数周。血透患者每次透析过程中经透析液丢失5～8g自由氨基酸，其中1/3为必需氨基酸，丢失的肽结合氨基酸为4～5g，即每次透析丢失的氨基酸总量为10～13g。在用高通量透析器时，蛋白质和氨基酸丢失量则可大大增加。
    不过，我们近年的研究发现，我国腹膜透析患者每天从透析液中的蛋白丢失量比国外报道低，平均为每天5 g，而且这种蛋白丢失与腹膜透析患者的营养不良发生并无关系，值得进一步研究。
    1.4 酸中毒：大量研究表明，酸中毒可抑制白蛋白的合成，引起负氮平衡，促进蛋白质和氨基酸的分解。有研究发现酸中毒纠正后可有效降低蛋白质分解代谢率。
    1.5 炎症：透析患者中可存在炎症反应状态。致炎症细胞因子，如血清白细胞介素-1(IL-1)、IL-6和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平显著升高。透析患者血中细胞因子水平升高，一方面是由于肾小球滤过率下降，另一方面透析本身如血液透析过程、腹膜炎等也可引起。此外，透析患者其他的合并症如慢性心功能衰竭、各种慢性持续性感染等均与炎症状态相关。细胞因子可以促进肝脏的急性期反应，造成白蛋白合成的减少和分解的增加。细胞因子水平的升高可以通过核因子B（NF-B）或泛素-蛋白酶体蛋白分解系统的激活而导致肌肉蛋白质的分解。另外，致炎症细胞因子可以通过抑制食欲和改变进食行为促进营养不良的发生。炎症还可促进心血管疾病的发生和发展。近年很多学者提出，透析患者炎症、营养不良和心血管疾病之间存在密切联系，三者相互促进，其中炎症是三者间的关键环节。 
    1.6 容量负荷过多：近年来我们的研究发现，容量负荷过多也是引起透析患者营养不良的重要因素。容量负荷过多一方面降低患者的食欲，另一方面可引起其他全身并发症如心衰、炎症而增强分解代谢，从而导致营养不良。

   
    2 营养不良的诊断
    如何评估透析患者的营养状态是近年来透析研究的热点之一。 
    2.1 饮食记录：饮食回顾和记录是反映患者每日蛋白质和能量摄入情况的简单易行的方法。这种方法要求患者定期进行3天的饮食记录，然后由一个在饮食回顾和计算营养物质摄入方面受过专门训练的医师计算出患者的各营养成分的摄入量。
    2.2 人体测量法：人体测量指标，包括体重、身高、骨架大小、皮褶厚度（标志身体脂肪）、中臂肌围（标志肌肉含量）、中臂肌直径和面积，以及身体脂肪百分比、标准体重百分比和体积指数。人体测量指标受体内容量状态的影响较大，不过其在评估营养状态的动态变化时有一定价值。
    2.3 主观综合性营养评估(SGA): SGA是一个可重复的、有效的评价患者营养状态的指标。SGA包括最近体重和营养摄入的变化、胃肠道症状、水肿情况、皮下脂肪和肌肉消耗程度、功能活动情况等。根据SGA可将患者的营养状况分为营养正常（A）、轻度（B）和中重度（C）营养不良三种情况。
    SGA经济、检测迅速、对蛋白质能量营养状态能进行综合评估。许多研究已证明，SGA可以准确反映透析患者的营养状态，SGA评分高的患者，其死亡的危险性降低，因此SGA目前在临床上被广泛用来评估透析患者的营养状况。但是SGA极易受到并发症的影响，而且着重于营养物质摄入和身体组成的评估，并没有考虑到内脏蛋白质水平。另外SGA具有明显的主观性，因此其敏感性、可靠性和可重复性均有待进一步的研究。
    2.4 生化指标：血清白蛋白可能是应用最广泛、最易测量的一种营养指标。透析患者血清白蛋白水平与死亡危险度相关，但是它受多种非营养因素（如炎症、脱水或水肿、腹透液或尿液丢失蛋白质、酸中毒等）的影响，所以血清白蛋白反映营养状态的变化欠敏感。低蛋白血症更多反映的是系统疾病，而不是蛋白储存的情况。
    其他生化检查如前白蛋白、血肌酐、胆固醇、转铁蛋白、C3、免疫球蛋白等均是用于检测患者营养状况的生化指标，但它们都受营养因素以外因素的影响，所以仅有一定的参考价值。
    2.5 生物电阻抗分析：生物电阻抗通过测量机体微小的电流变化可以估计机体水的多少和分布情况，还可以评估干体重，包括蛋白质、水和骨的重量，被广泛应用于营养状态的测定。研究表明，细胞内液的变化可以反映出机体营养状况的变化。我们近年的研究也发现，动态监测细胞内外液的变化可以敏感地反映透析患者营养状况的变化，是一种很好的检测方法。
    2.6 双能X线吸收测定法(DEXA):DEXA是一种可信的、非创伤性的方法。DEXA利用身体不同组织对X线的减弱程度不同来计算身体组成。DEXA是临床上有效的、反映蛋白质能量营养状态的指标，对于身体组成的精确测量有助于评价长期的蛋白质能量营养状态。DEXA受水负荷异常因素的影响较小。但是DEXA测量的花费较大，且不能很好区分细胞内液和细胞外液，目前在我国用于透析患者的研究尚不多。
    2.7 蛋白质相当的总氮呈现率(PNA):PNA或蛋白分解代谢率（PCR）是反映患者总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况的有用的临床指标。稳定状态下，氮摄入等于或稍大于总氮呈现率（TNA），TNA等于尿液、透析液及粪便中丢失的氮加上透析后体内尿素氮的增加量。用6.25×TNA表示和总氮呈现率相当的蛋白质水平（PNA）。PNA可用来评价稳定患者的蛋白质摄入水平。但PNA也有许多限制性，只有患者处于氮平衡时，PNA才大致等于饮食中蛋白摄入量（DPI）。PNA随蛋白质摄入水平的变化而波动，因此单凭一次PNA测定不能反映平常蛋白质的摄入情况。 
    值得注意的是，对透析患者营养不良的评估除采用上述手段外，应同时评估患者合并症的情况，因为后者往往是透析患者营养不良发生的启动或促进因素。

   
    3 营养不良的治疗
    目前治疗透析患者营养不良主要有以下途径：
    3.1 加强透析，提高饮食蛋白和能量的摄入：提高饮食蛋白和能量的摄入非常重要。加强透析、增加尿毒症毒素的清除可以有效提高由于透析不充分导致的饮食摄入不足。促进胃排空、提高透析膜的生物相容性、加强运动及心理干预等均可提高患者的食欲。对于腹膜透析患者，可适当降低透析液的存腹量以免患者有饱胀感。
    对于透析患者蛋白摄入量，国外多推荐血液透析患者为每天1.2g/kg，腹膜透析患者为每天1.2～1.3 g/kg。然而，我们近年的研究表明，对腹膜透析患者的蛋白推荐量可能过高，这种高的蛋白摄入如果不伴随着大的透析剂量的话，会导致透析不充分，从而并不能改善营养状况。我们的经验表明，对于腹膜透析患者来说，每天0.8～1.0 g/kg的蛋白摄入量可能已足够，这种蛋白摄入可以使患者在每天透析液使用量6～8L的情况下也能维持透析充分及营养良好状态。
    3.2 限制患者水盐摄入，控制容量平衡状态：容量负荷过多是透析患者营养不良发生的重要因素，我们的经验表明，有效的容量控制是促进患者营养改善的重要方法。我们推荐透析患者每天盐的摄入应不超过6g。液体量的摄入可根据患者液体清除的量确定，但我们的经验是让患者尽可能控制摄入的液体量，然后根据容量状态调整透析超滤的量，这样可以有效地控制患者的容量状态。
    3.3 并发症的治疗：并发症也是导致营养不良的重要原因，所以应积极治疗透析患者的并发症，如酸中毒、炎症、糖尿病合并症等。如果患者存在持续的感染，则有必要合理使用抗生素治疗。
    此外，用促进胃肠动力药如西沙必利和多潘立酮，或使用食欲刺激剂如醋酸甲地孕酮以及促红素的使用可改善患者食欲。国外的研究表明，使用氨基酸透析也可以在一定程度上改善腹膜透析患者的营养状态。也有一些研究表明，在透析患者中使用重组生长激素或IGF-1后可以出现明显的蛋白质合成代谢。