盆腔手术后尿失禁

　  包括尿失禁在内的排尿障碍是盆腔脏器切除或盆腔重建术的合并症之一。在结肠直肠术或妇科手术后泌尿外科医生将面临可能出现的尿失禁，因此对盆腔手术后尿失禁发病机制以及相关治疗的了解将有助于改善这些病人术后的生活质量。
　　根治性子宫切除术、良性子宫全切术、直肠根治术、器官脱垂重建手术后发生尿失禁的现象并非少见。妇科手术常在女性盆腔深部操作，可能会损伤到下段输尿管和膀胱，或破坏盆底的支持结构，也可能会损伤分布于泌尿系的神经和血管，以上种种情况都可能导致尿失禁的发生。因此盆腔手术后尿失禁与多种因素有关，尿失禁的类型也随损伤的部位、类型和严重程度有所变化。如盆底支持结构的破坏可导致压力性尿失禁；盆底神经丛的损伤会产生充盈性尿失禁，而有时急迫性尿失禁也可能与盆底手术有关。
　　尽管盆底手术对病人来说可能是必需的，但是术后尿失禁，或严重的排尿障碍和性功能障碍都将明显影响病人术后的生活质量。因此要求医生在盆腔手术之前，除了考虑原发病的治疗外，也应该考虑尽可能保留病人术后的膀胱尿道功能。

一、下尿路的神经分布
　　盆腔神经的损伤是盆腔器官切除术后排尿障碍的主要原因之一。下尿路神经支配由自主神经和体神经组成。副交感盆腔神经来自骶髓2～4节，与来自下腹神经的交感神经纤维会合，在骶前区下腹下丛。该神经丛沿两侧向下分布于直肠两侧宫颈旁、阴道穹窿部、膀胱后壁，并继续向下分布于两侧阔韧带。手术横切、牵拉、肿瘤侵犯和感染等均可导致不同程度的神经损伤和排尿障碍。下尿路的交感神经纤维来自胸10一12节，在盆腔缘和骶骨岬附近形成下腹上丛(表7—5)。在以下两种情况下可能会损伤该神经丛：①前后位切除游离直肠中动脉日小②腹膜后和主动脉旁淋巴结清扫。下腹上丛交感神经纤维的损伤可导致膀胱颈和近段尿道张力下降，造成病人尿频、尿急和尿失禁。对男性而言，还因膀胱颈张力过低而出现逆行射精，并因此导致不育。副交感神经的损伤可导致逼尿肌收缩力减低，如逼尿肌反射低下，严重者甚至逼尿肌反射不能。有时盆腔手术后交感神经和副交感神经同时受到不同程度的损伤，可能会出现的比较复杂的排尿功能障碍，需要尿动力学检查才能了解病人膀胱尿道功能。在直肠根治术时，常可损伤阴部神经，而导致尿道膜部括约肌功能受损，严重者因括约肌功能完全丧失而出现真性完全性尿失禁。盆腔局部恶性肿瘤侵犯盆腔神经丛或下腹神经丛也可造成膀胱尿道的功能障碍。