医院获得性肺炎

　　【概述】

　　细菌是医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP．简称医院内肺炎nosocomial pneumonia，NP）最常见的病原，占90％以上，真菌、病毒及其他病原体较少见。三分之一为混合感染。3％～26％NP由金葡菌引起。医院内肺炎链球菌肺炎已明显减少，70年代约占31％，近年则降至不足3％。肠球菌肺炎少见，但病情多较严重，耐药率高、治疗困难。革兰阴性杆菌（GNB）占NP病原的50％～80％，主要为肠杆菌科细菌和非发酵菌。肠杆菌科中以肺炎杆菌和大肠杆菌为常见，但分离率有下降趋势；阴沟杆菌耐药率极高，近年发病增加，甚至成为ICU的重要流行株；沙雷菌可污染呼吸器械导致NP暴发流行。非发酵菌中，绿脓杆菌引起的NP约占10％～35％，多见于慢阻肺、人工气道机械通气或免疫功能损害患者，已成为NP首位常见病原菌；洋葱假单胞菌、恶臭假单胞菌和不动杆菌的毒力不如绿脓杆菌，主要引起免疫抑制患者肺炎。以往认为NP中流感杆菌少见，但近年报导气管插管后48～96小时内常发生该菌引起肺炎。军团菌肺炎多为散发病例，国内其发病统计资料较少。厌氧菌所致的NP少见，但个别报告高达35％。我国普通人群结核感染率较高而结核发病的潜伏期又相当之长，住院期间发生的肺结核常很难断定为医院感染。0％～5％的NP由真菌引起，以念珠菌最为常见，约占80％以上，其次为曲菌和毛霉菌感染。呼吸道合胞病毒和流感病毒A可引起NP暴发流行，多见于婴幼儿病房；成人散发病例中以巨细胞病毒为重要，常伴免疫抑制。卡氏肺孢子虫感染少见，几乎均发生于AIDS和器官移植等免疫抑制患者。

　　【流行特征】

　　根据全国医院感染监测资料，NP是我国最常见的医院感染类型，估计发病率为1．30％～3．45％，在欧美等发达国家亦居第2～3位。全球范围内NP的总体发病率为0．5％～5．0％。文献报告的NP发病率中，教学医院是非教学医院的两倍；ICU是普通病房的数倍致数十倍；胸腹部手术是其他手术的38倍；机械通气是非机械通气的7～21倍。在美国骨髓移植病人NP发病率20％，实质脏器移植后最初3个月有4％发生细菌性肺炎，其中心肺移植22％，肝移植17％，心脏移植5％，肾移植1％～2％。NP病死率为20％～50％，明显高于社区获得性肺炎的5％～6．3％。住院死亡病例约15％与肺部感染有关。感染致死病例中NP占60％。

　　【发病机制】

　　口咽部定植菌误吸（aspiration）是NP的主要发病机制。50％～70％健康人睡眠时可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。吞咽和咳嗽反射减弱或消失如老年、意识障碍、食道疾患、气管插管、鼻胃管、胃排空延迟及张力降低者更易发生误吸。正常成人口咽部GNB分离率少于5％，住院后致病菌定植明显增加。我们曾调查116例老年患者，入院时口咽部GNB分离率24．2％，住院后则增至50．8％；金葡菌和真菌亦分别从2．4％和1．7％增至10．4％和8．4％。有GNB定植者肺炎发生率为23％，而无定植者仅为3．3％。GNB定植增加的因素有病情严重程度、抗生素、胃液返流、大手术、昏迷、慢阻肺、粒细胞减少、酸中毒等。除外源性细菌带入外，胃腔内细菌的逆向定植可能是口咽部致病菌重要来源与途径。通常胃液pH为1．0，胃腔保持无菌状态。胃液酸度下降如应用止酸剂和H-2受体阻滞剂、老年、酗酒、胃肠道疾病、营养不良和接受鼻饲者，胃内细菌定植增加。胃液pH＞4．0时细菌检出率为59％，pH≤4．0时仅14％。我们调查外科术后病人中也发现胃液pH从2至8，胃内细菌定植率由13．3％升至100．0％，平均浓度由103.0升至106.3CFU／ml。胃菌引起NP的机制可能为直接误吸胃液，也可能细菌先逆向定植于口咽部、气管，再经吸入而引发肺炎。

　　吸入（inhalation）带菌气溶胶是NP的另一发病机制。曾有报告雾化器污染导致NP暴发流行。对氧气湿化瓶水污染引发NP的危险也不能低估，我们发现其微生物污染率为45％，部分细菌浓度达106CFU／ml。一般认为发生在儿科病房的医院内病毒肺炎是通过咳嗽、打喷嚏甚至谈话、呼吸散布气溶胶传播。受军团菌污染的淋浴水和空调冷凝水也可产生气溶胶引起NP。吸痰过程中细菌的直接种植不应忽视。血道播散引起的NP较少，多见于机体免疫功能低下、严重腹腔感染、大面积皮肤烧伤等易于发生菌血症的患者。

　　【诊断说明】

　　临床表现有发热、咳嗽、气急、肺部湿性罗音等，但常被其他基础疾病掩盖。早期诊断有赖于对NP的高度警惕性，高危人群如老年、慢阻肺、免疫功能低下、胸腹部手术、人工气道机械通气者，出现原因不明或持续时间较长的发热或热型改变；咳嗽咳痰或症状加重、或痰量增加或脓性痰；氧疗病人所需吸氧浓度增加、或机械通气者所需每分通气量增加，均应怀疑NP可能，结合肺部湿性罗音和X线呈现炎性浸润或新的病灶，在除外其他疾病基础上，根据有关诊断标准，可作出NP的临床诊断。NP的病原学诊断是选择抗感染方案和决定治疗成败的关键，由于口咽部正常菌群污染，普通咳痰培养不能正确反映肺炎的真正病原菌。中华医学会呼吸病学会制订的NP诊断标准对如何确定肺炎的病原作了较详细的规定（表17-9），可供参考。

表17-9　医院内获得性支气管-肺感染诊断标准

入院48小时后发病，出现咳嗽、咳痰，或咳痰性状改变，并符合下列标准之一者：
　　1．发热、肺部罗音，或与入院时X线比较，显示新的炎性病变。
　　2．经筛选的痰液（涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个／低倍视野，白细胞＞25个／低倍视野，或两者比例＜1∶2.5）连续两次分离出相同病原菌。有条件者争取将标本在10分钟内送实验室作痰液洗涤和定量培养，分离到的病原菌浓度≥107FU／ ml。
　　3．血培养阳性或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体。
　　4．下列任何一种方法获得的培养结果可认为非污染菌：经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度≥105CFU／ml的病原菌；或经环甲膜穿刺吸引物（TTA）、或防污染标本毛刷（PSB）经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出病原菌。对慢性阻塞性肺病患者其细菌浓度必须≥103CFU／ml。
　　5．呼吸道分泌物中检查到特殊病原体（包括军团菌），或呼吸道分泌物、血清及其它体液经免疫学方法检测证明（如IFA），或有组织病理学证据。

　　〔注〕*病变局限于气道者称为医院内获得性气管-支气管炎，出现肺实质炎症者称为医院内肺炎

　　【治疗说明】

　　包括抗感染治疗、呼吸治疗如吸氧和机械通气、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流等，以抗感染治疗最重要。"临床经验"是最初确定用药方案的主要依据。免疫功能抑制、慢阻肺或ICU患者，绿脓杆菌肺炎较为多见，治疗应包括对其有杀灭作用的抗菌药物如青霉素类的哌拉西林和替卡西林、第三代头孢菌素的头孢他啶和头孢哌酮、其他β-内酰胺类的亚胺配能和氨曲南、氨基糖甙类如阿米卡星和氟喹诺酮类如氧氟沙星和环丙沙星等。大面积烧伤或严重创伤并发NP，金葡菌感染常见，选药时应加用苯唑西林或第一代头孢菌素；如为耐甲氧西林金葡菌（MRSA），应选万古霉素。病情笃重或发展迅速者，所选药物以对革兰阳性和阴性细菌均有杀灭作用的广谱抗生素为宜。器官移植服用环孢霉素期间出现NP而细菌和真菌检查阴性时，应怀疑卡氏肺孢子虫感染可能，经验性治疗可采用复方磺胺甲恶唑或戊烷脒。

　　抗感染治疗疗程参见"细菌性肺炎"。

　　【预防说明】

　　选择性脱污染（SDD）即用抗菌药物选择性地清除消化道潜在致病菌（主要为GNB和真菌）而不影响厌氧菌，如向口腔喷雾抗生素或涂布抗菌药物油膏，口服不吸收的多粘菌素、两性霉素B等。SDD能减少NP发病50％以上，但有诱发耐药菌株危险，应限于高危人群。预防应激性溃疡时，应使用对胃液酸度无影响的药物如硫糖铝而避免H2受体阻滞剂和止酸剂，以保持胃腔的无菌状态。鼻饲营养可致胃内细菌定植增加和促使胃液返流，最近有报告鼻饲液酸化可显著降低胃腔细菌定植。避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药。对昏迷病人要定期吸引口腔分泌物以减少吸入。

　　呼吸机相关肺炎的预防：①呼吸机回路管道连续使用48小时后应予更换。②回路管道上的冷凝水细菌浓度极高，清理时避免倒流入气道。③吸气管口联接滤菌器；保持室内良好的通风环境可减少呼出气带菌气溶胶对周围人群的影响。④呼吸机上的雾化器液所调温度不应低于45℃以减少细菌污染，使用后须彻底消毒。

　　医务人员的手常有GNB和金葡菌定植，正确的洗手方法与规则可减少致病菌传播。对粒细胞减少症、器官移植等高危人群，应采用保护性隔离技术如安置于层流室，医务人员进入病室时带口罩、帽子和穿无菌隔离衣。细菌疫苗在肺炎球菌肺炎的预防上取得较明显效果，近年来有采用多价绿脓杆菌疫苗预防该类肺炎的报告。