全程导医网 徐州医药网/药店网：(记者 王岩 通讯员 丁巧媛)昨日下午，市人力资源和社会保障局在新城区徐州报业传媒集团大厦新闻发布大厅举行“徐州发布”，对我市医疗保险基本情况、职工补充医疗保险和居民大病保险的政策依据、主要内容予以发布。
今年4月份，我市启动了2012年职工和居民医保“二次补助”，有效减轻了“大重病”患者和“低保、特困、重残”等困难群体的个人医疗负担水平，医保基金对大病的保障作用得到了较好的发挥。按照市委、市政府建立“二次补助”长效机制的部署要求，根据国家、省和我市医保有关文件精神，我市拟从2013年开始，实施城镇职工补充医疗保险和居民大病保险制度，形成长效补助机制。
职工补充医疗保险
保障范围：参加市区城镇医保职工，一个统筹年度内，在“基本医疗保险报销、大病医疗救助”的基础上，因住院发生的“政策范围内医疗费用”超过起付标准的，给予再补助。
起付标准：参照苏人社发〔2013〕108号文件规定的标准，即以上年度城镇居民人均可支配收入的50%左右设定。2012年，人均可支配收入为21716元，2013年起付标准拟定为1万元，与2012年职工医保“二次补助”的起付标准一致。
报销比例：按照“以收定支、收支平衡”原则，对超过起付标准的，按医疗费用高低分段确定支付比例，实际支付比例不低于50%。医疗费用越高支付比例越高，不设最高支付限额。报销比例参照2012年“二次补助”标准执行，低保、特困、重残参保人员，补助比例分别提高10%。
筹资标准：根据规定，补充医疗保险基金由参保人员个人账户和统筹基金分别按照每人每月1元和2元的标准筹集，每人每年筹资36元。
居民大病保险
组织形式：根据上级文件精神，拟通过招标的方式确定一家保险公司，合作开展居民大病保险，全市统一政策标准、统一组织实施。筹资标准通过招标确定，从城镇居民基本医疗保险基金中划拨。
保障范围：参保人员在一个统筹年度内发生的“合规费用”超过起付标准，给予再补助。铜山区作为试点地区，2013年度与市区同步实施。其他县(市)从2014年起实施。
起付标准：以上一年度城镇居民人均可支配收入的50%左右设定。2013年起付标准拟定为1万元，与2012年居民医保“二次补助”标准一致。
报销比例：对超过起付标准的，按医疗费用高低分段确定“赔付”比例，实际支付比例不低于50%。医疗费用越高支付比例越高，不设最高支付限额。低于5万元(含5万元)的部分，支付50%;5万元以上至10万元(含10万元)的部分，支付60%;10万元以上的部分，支付70%。
多种手段加强监管
今年以来，市人社局强化多种手段，加强基金监管。
一是实施门慢门特年审和退出机制。对725名尿毒症、178名器官移植患者进行年审，暂停114人实时刷卡结算功能。同时，对门特费用异常人员进行约谈，目前，共约谈180人。月人均费用由约谈前的2.5万元下降到1.5万元，每人月均下降1万元，年节约基金2100万元。
二是持续加大监管力度。共检查各类定点单位756家(次)，责令缴纳违约金671.5万元，不予支付费用96.8万元，总计768.3万元。继续实施定点药店“进销存”管理;在142家药店、社区卫生服务机构安装电子监控，效果明显。与去年同期相比，定点零售药店下降费用5442万元，一级医疗社区下降费用2704万元，合计下降8146万元。
三是严厉打击违规骗保行为。今年以来，取消(暂停)定点单位资格7家、暂停2人刷卡服务，处理了15名违规医生(终止2人的医保服务资格)，累计取消(暂停)定点单位资格17家、暂停7人刷卡服务，处理了16名违规医生。今年判刑1人，批捕6人，累计已判刑4人，批捕11人，有效地震慑和遏制了骗保行为。
四是成立医保医疗专家库。共聘请22家医疗机构的560名医师，配合医保中心对“危、急、重症”病例审核、对定点单位的医疗服务行为进行监管，进一步提高了医保管理能力。
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