徐州市各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店：
为加强医疗保险基金管理，保证医疗保险基金收支平衡，规范医疗服务行为，有效地控制医疗费用，保障参保人员的基本医疗，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）、《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号），以及《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发〔1999〕23号）、《市政府办公室关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（徐政办发〔2009〕124号）等文件精神，结合我市医疗保险基金运行情况，现对我市城镇职工基本医疗保险费用结算有关规定调整如下：
一、根据“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，医疗费用结算办法由定额管理调整为总额预付，即“总量控制，总额预付，月度结算，质量考核，年终决算”。
医疗保险基金总量控制的范围，包括基本医疗保险统筹基金、大病医疗救助基金、公务员医疗补助基金（简称医保三项基金）。
二、根据上级有关文件规定做好医疗保险基金预算工作，严格按市政府批准的预算执行，坚持收支平衡，适当留有结余，不得出现赤字。
（一）医保三项基金预算总量和月度结算指标。
市政府批准的统筹基金年度基金预算,以及大病医疗救助基金和公务员医疗补助基金年度预算，构成年度基金预算总量，并参照上年月度基金支出情况，确定月度预算指标，扣除个人零星报销和实行基本药物零差率的政府举办的定点医疗机构发生的基本药物费用后,其余额作为月度结算指标。
（二）风险调剂金、综合调节奖励基金和统筹基金预算支出总量。
统筹基金按实收总量的5％提取风险调剂金，划转补充医疗保险费、参保退休人员健康体检费后，预留10%作为综合调节奖励基金，其余部分作为预算支出总量。
风险调剂金累计达到上年度统筹基金支付额时不再提取，当本统筹地区发生突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救时等所需的医疗费用，以及其他风险所需的医疗费用，由风险调剂金按医疗保险政策规定支付。
预算支出总量中的门慢板块更名为门诊板块，家庭病床板块的比例由3%调整为1%，异地住院板块的比例由2%调整为4%。
三、住院医疗费用统筹基金总额控制指标的确定
（一）按照市政府批准的统筹基金预算安排，参照上年度转市外住院统筹基金实际发生额和外地的转院率等，预留一定数额的转市外住院专项基金后，根据2007年至2009年统筹基金实际发生情况，并考虑各定点医疗机构信用等级、规模、重点学科，以及传染病院和精神病院承担的公共卫生职能等因素，确定各定点医疗机构年住院医疗费用统筹基金总额控制指标，报医改领导小组批准。新增定点医疗机构参照同级别定点医疗机构予以确定。
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（二）根据上年住院统筹基金月度实际发生构成比，确定全市及各定点医疗机构月住院统筹基金总额控制指标。
（三）预付比例和预留考核保证金比例与质量考核、信用等级、分级管理挂钩，医疗保险经办机构于每年2月底前，书面下达并公示统筹基金预付比例和预留考核保证金比例，于每月5日前预付。
四、市外转诊转院，须经有转诊转院权的定点医疗机构审批、市医疗保险经办机构备案，发生的市外转诊转院费用由医疗保险经办机构与病家直接结算。市外转诊转院管理列入协议管理和考核。
五、医保三项基金按照门诊、家庭病床、住院费用结算顺序与定点单位结算；各项基金分开核算，单独建账、单独管理，不得相互挤占。
六、结算管理
（一）月度结算：对实行基本药物零差率的政府举办的定点医疗机构发生的基本药物费用，按人保部门核定的金额月初预拨，次月按规定足额结算。
1、门诊：月度结算时，医保三项基金发生额小于等于月度结算指标（其中统筹基金为门诊板块）时，按实结算；大于时，按月度结算指标结算；未结算部分并入下月滚动结算。年终根据参保人员当年医疗费用实际发生情况进行决算。
2、住院：月度结算时，统筹基金发生额小于等于月总额控制指标时，按实结算；大于时，按月总额控制指标结算；未结算部分并入下月滚动结算。年终根据参保人员当年医疗费用实际发生情况进行决算。大病医疗救助基金和公务员医疗补助基金发生额小于等于月度结算指标时，按实结算；大于时，按月度结算指标结算；未结算部分并入下月滚动结算。
（二）年终决算
1、异地住院板块、门诊板块、家庭病床板块预算支出总量不足时，依次从预留的综合调节基金中列支。
2、转市外住院费用统筹基金结算额在转市外住院专项基金列支；转市外住院专项基金不足时，在年终决算先于门诊板块和家庭病床板块从预留的综合调节基金中列支。
3、门诊费用：月度未结算额，小于等于医保三项基金年终余额（其中统筹基金为综合调节基金和门诊板块年终余额）时，按实结算；大于时，按比例决算。
4、家庭病床费用：执行《徐州市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》（徐劳社医〔2005〕15号）文规定，参照门诊费用上述办法与定点医疗机构进行月度结算和年终决算。
5、住院费用
（1）各定点医疗机构的统筹基金未结算额未超过其年总额控制指标5%部分，以及大病医疗救助基金、公务员医疗补助基金的未结算额，进行年终决算。
（2）进入年终决算的未结算额，小于等于医保三项基金年终余额（其中统筹基金为综合调节基金和各板块年终余额）时，按实结算；大于时，按比例决算。
6、市医疗保险经办机构应于次年3月底前完成年终决算。
七、各定点医疗机构应严格执行医疗保险规定，做到因病施治，合理检查，合理用药。不得将“住院医疗费用统筹基金总额控制指标”分解到科室、医疗组或医生；不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人，不得降低医疗服务质量，不得将住院期间的治疗性药品在门诊或药店外配，上述行为一经发现查实，除按医疗保险有关规定处理外，还将相应扣减“住院医疗费用统筹基金总额控制指标”。
八、强化基金风险共担机制，控制住院费用总额，实现次均住院费用合理增长；强化质量监督管理，促进定点医疗机构服务行为的自我规范；强化协议管理和检查考核，完善考核指标。具体办法另行制定。
九、家庭病床、住院费用中的个人账户支付部分和年终决算结算部分，不再预留考核保证金。医疗保险经办机构根据质量考核结果，于次年3月底前拨付预留的考核保证金。
十、根据医疗保险基金预算管理要求，各定点单位不得将医疗保险结算外的医疗费用（包括违规不予支付费用等）挂账处理。以往年度（2009年及以前）已挂账的，应于2010年底前作出相应会计账务调整，作调减事业基金、应收医疗款、资产和净资产等相应会计科目处理；本年及以后年度发生的不予以结算的医疗费用，作出相应会计账务调整，核减当年收入。
十一、医疗保险经办机构负责修订市区城镇职工基本医疗保险的《费用预复审制度》，拟订门诊、家庭病床、住院医疗费用月度结算、年终决算，个人零星报销等实施细则和业务操作规程，以及医疗保险基金运行、定点医疗机构医疗费用结算情况和考核结果等公示实施细则。
医疗保险经办机构应在年初与定点医疗单位签订协议，下达住院医疗费用统筹基金总额控制指标，以及自付率、自费率、市外转院率等控制指标，并按协议履行双方权利和义务。凡违反相关规定而增加的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。
十二、根据苏财社〔2010〕15号文规定，基金预算如需调整，由医疗保险经办机构提出调整方案，经市人力资源社会保障部门审核汇总，财政部门审核后，由财政和人力资源社会保障部门联合报市人民政府审批。
十三、完善医疗保险基金支付方式。探索按病种付费、总额预付、定额付费、按人头付费等多种付费方式相结合的综合付费方式。
十四、《徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》（徐劳社〔2002〕24号）、《关于调整〈徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法〉有关规定的通知》（徐劳社医〔2004〕7号）等文件内容，与本通知相抵触的，以本通知为准。
十五、本通知自2011年元月起执行。
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关于规范基本医保定点医疗机构行为的通知
