（2007年7月1日起执行）
第一条 为进一步健全市区社会医疗保障体系,根据?省政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见?(苏政发[2007]38号)精神,结合我市市区实际,制定本暂行办法。
第二条 本暂行办法所称城镇居民基本医疗保险,是指实行政府组织引导,居民个人缴费和财政补助相结合,筹资和待遇水平相对等的医疗保险办法。
第三条 城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的,具有我市市区户籍的城镇居民(包括少年儿童和中小学生以及其他非从业城镇居民),全部纳入城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医疗保险)。
居住在乡镇的城镇居民,参加新型农村合作医疗,并享受相应的政府补贴政策。
已享受异地退休金或养老保险金待遇,退休后户籍迁入我市的人员,不属于本暂行办法规定的参保范围。
我市城镇职工子女的医药费报销,暂按现行规定执行。
第四条 居民医疗保险费的筹资标准为每人每年200元。
第五条 资金来源
(一)建立居民医疗保险统筹基金。资金来源为:
1、一般居民,财政按每人每年60元的标准予以补助;个人每人每年缴纳140元。
2、持有?独生子女父母光荣证?,且属破产关闭的国有集体企业职工的未成年独生子女,以及双方均无工作单位的父母及其未成年独生子女,财政按每人每年100元的标准予以补助;个人每人每年缴纳100元。
3、持有?徐州市城市居民最低生活保障金领取证?或?徐州市特困职工证?家庭成员,以及持有中华人民共和国残疾人证?家庭困难的重度残疾人员,财政按每人每年140元的标准予以补助;个人每人每年缴纳60元。
4、孤儿、孤寡老人的居民医疗保险费,由财政全额予以补助。
上述各类人员的财政补助待遇,按就高不就低原则不重复享受。
(二)财政补助资金,市、区两级财政按照6:4的比例分别承担(贾汪区待定)。
第六条 医疗保险待遇
(一)门诊
1、参保居民在选定的定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费用,统筹基金补助25%,一个统筹年度内最高补助限额为200元。
2、癌症放疗化疗、尿毒症透析以及器官移植的抗排异治疗等病种(以下简称门诊特定项目)的门诊医疗费用,以及少年儿童和中小学生所发生的白血病、血友病、难治性肾病、系统性红斑狼疮、重型β-地中海贫血、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血等病种(以下简称少儿门诊大病)的门诊医疗费用,按照住院医疗待遇予以补助。其中癌症放疗化疗以及少儿门诊大病的医疗费用,一个统筹年度内最高补助限额为6000元。
3、同时患上述两种及两种以上疾病的患者,在单病种统筹基金最高补助限额的基础上,再增加3000元。
(二)住院
1、住院医疗费用统筹基金的起付标准为:三级医疗机构800元,二级医疗机构400元,一级医疗机构200元,
同一统筹年度市内再住院(包括门诊特定项目和少儿门诊大病),所付市内住院起付标准费用,累计达到1200元后,即不再支付起付标准费用。转市外住院每次起付标准1200元。
2、在本市不同级别定点医疗机构住院治疗,统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,统筹基金支付比例见附表。
(三)家庭病床起付标准每次200元,起付标准以上、属于居民医疗保险支付范围内的医疗费用,由统筹基金支付60%。家庭病床医疗费用,暂按年人均床日费用30元标准由经办机构与医院进行结算。
(四)异地就医以及转外就医的,住院医疗费用统筹基金支付比例较市内就医减少10个百分点。
(五)除急诊、抢救外,参保居民在非选定的定点医疗机构发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
(六)同一统筹年度所有医疗费用统筹基金最高支付限额第一年为40000元,以后缴费每增加1年,统筹基金最高支付限额增加5000元,但最多不超过80000元。
(七)居民医疗保险有关管理办法,参照我市城镇职工基本医疗保险规定执行。
第七条 参保缴费办法
(一)以家庭为单位参保缴费。居民参保时持有关证件,到社区劳动保障服务机构办理参保缴费手续。
(二)参保居民一次性缴纳当年剩余月份居民医疗保险费,从缴费的次月1日起享受居民医疗保险待遇;以后每年11月30日前一次性缴纳次年的居民医疗保险费,次年1月1日起享受居民医疗保险待遇。
(三)鼓励居民积极参保和连续缴费。未按时足额缴纳居民医疗保险费者,停止享受居民医疗保险待遇;在3个月内(含3个月)补齐欠费和滞纳金后,方可恢复其居民医疗保险待遇。符合参保范围而在本暂行办法实施后一年内未参保缴费的,以及参保后中断3个月以上缴费又重新参保的,设定6个月的等待期,等待期满后方可按照新参保居民享受居民医疗保险待遇。
(四)参加居民医疗保险后按照规定需转入城镇职工基本医疗保险的,按城镇职工基本医疗保险规定执行。
第八条 医疗服务管理
(一)根据居民医疗保险制度的特点,将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围。市医疗保险经办机构应完善和细化定点医疗机构协议管理办法,建立医疗保险服务管理监督和奖惩机制,努力为参保居民提供方便快捷的服务。
(二)卫生部门要深化卫生体制改革,规范医疗服务行为,为参保人员提供质优价廉的服务。按照国家、省、市有关规定,加强社区卫生服务机构建设,提高社区卫生队伍素质,健全社区卫生服务标准体系,认真落实大医院对口支援社区卫生服务机构制度,逐步推行社区首诊负责制度、双向转诊制度等,严格实行标准化、规范化服务和管理,提供24小时服务。
(三)参保居民必须选定1家定点社区卫生服务机构就医,并可选定二级、三级定点医疗机构各1家;对选定的定点医疗机构,可在每年11月份提出更改要求,由医疗保险经办机构办理变更手续。
(四)居民医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗项目、特殊医用材料范围,参照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。统筹基金支付的少年儿童用药、诊疗项目、特殊医用材料范围,根据实际情况进行调整,具体规定由劳动保障部门会同财政、卫生部门另行制定。
第九条 居民医疗保险基金纳入财政专户管理,单独核算,专款专用,不得挤占挪用。审计、财政等部门要加强居民医疗保险基金的监督管理。劳动保障部门要定期向社会公布居民医疗保险基金收支结余情况,主动接受社会监督。
第十条 参保居民在定点医疗机构门诊、住院以及家庭病床治疗发生的医疗费用,属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构予以记帐,医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算;属于个人自付的医疗费用,由定点医疗机构向参保人员按实收取。
第十一条 根据“以收定支,收支平衡,略有节余”的原则,每年保持居民医疗保险基金实收总量3%的风险调节金;按照“总量控制,月度结算,年终决算,质量考核,超支分担”的要求,由劳动保障部门会同财政、卫生部门另行制订具体结算办法。
第十二条 劳动保障、财政部门可根据经济发展情况、医疗消费水平变化和居民医疗保险基金实际运行情况,提出筹资标准、财政补助标准和居民医疗保险待遇的调整意见,报市政府批准后执行。
第十三条 多方面筹措资金,完善医疗救助制度。具体办法由民政部门会同财政、劳动保障、卫生部门共同制订。
第十四条 居民医疗保险其它事项,参照我市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第十五条 各县(市)可参照本暂行办法,结合当地实际,制订具体实施办法。
第十六条 本暂行办法由市劳动保障部门负责解释,自2007年7月1日起执行。
阅读下一篇
徐州医保问答：关于跨期住院有何规定？
