全程导医网 徐州就医信息：（通讯员 焦海波 韩黎雯）“王者风范立伟岸，主治肾病领风骚。任劳任怨为患者，医德高尚齐称赞。术业精湛人称赞，精神抖擞患者笑……”这是不久前一位肾病患者写给徐州市第一人民医院肾内科医生的一首打油诗。之所以获得患者如此高的评价，和肾内科医护人员的精湛医术、优质服务，以及连续的慢性病管理新模式是分不开的。
用“互联网+”预约“大健康”
78岁的陈师傅因被诊断为“慢性肾炎、高血压、慢性肾功能不全”，近10年一直辗转于多家医院治疗，由于担心疾病转化为尿毒症，在外地工作的子女及陈师傅的老伴一家人一直处于焦虑状态，他也对生活失去了信心。
去年4月份，陈师傅慕名到市第一人民医院肾内科就诊。王玲主任接诊后，根据检查结果，全面评估了陈师傅的肾脏功能，并详细询问了患者的既往史、用药史、饮食状况、生活习惯等情况，结合患者的特点不仅对疾病给、予个体化的治疗，而且针对患者在饮食和用药方面存在的误区给予了详细的指导，尤其在患者的饮食方面通过肾病营养师的介入，制定恰当的肾病患者食谱。全方位的治疗不仅使得患者的疾病得到了控制，患者的焦虑情绪也得到了缓解。“这位患者身上存在着我们很多肾病患者的共性：肾病初期有蛋白尿高血压阶段不重视，讳疾忌医，当疾病进展出现肾功能异常时才开始重视，到处看医生、求偏方，有些患者还按照自己的想法选择性服用医生处方中的药物，在饮食和生活方式方面更是存在很多误区和盲区，走极端，导致疾病进展迅速。”王主任表示，像陈师傅这样的患者在肾脏科非常常见。“对于这部分患者我们一方面要针对病情给予治疗，另一方面我们要通过专科慢性病管理加强对患者的教育，提高他们对所患疾病的认识，消除恐惧、减少误区、少走弯路，积极配合治疗，延缓肾病进展。”
目前，陈师傅的病情已得到了控制，肾功能已恢复正常，全家人对治疗非常满意。为了延续陈师傅疾病的治疗与护理，徐州市第一人民医院肾内科已为陈师傅建立了疾病档案，通过慢病管理网上信息管理系统随时和医护人员交流，进行健康咨询。
线上线下融合的全新医疗模式
肾病是一种“及早治疗”效果较好的疾病，慢性肾病病人如能“早发现、早诊断、早治疗”，与发展为尿毒症再进行治疗的病人相比，其一年的治疗费用可节省很多，并且也使患者拥有更好的生活质量。肾病患者有的还合并高血压、糖尿病等慢病。因为病因复杂、得病时间不明确、病程长、难以治愈，需要进行长期的跟踪管理。
“其实肾病等慢性病管理包含疾病管理和健康管理，是临床医学和管理学的交叉学科。”王主任表示，在北京大学长江学者汪涛教授的指导下，该院去年3月份启动包含慢性肾病在内的慢性病管理体系。在这个体系中，需要以病人为核心，培养病人的自我管理，责任护士与专家相结合进行治疗。整个体系病人、责任护士、多学科多领域团队、专家，这四个核心缺一不可。她说，有效的慢性病管理，需要以病人中心，建立病人、责任护士、照护团队和医院专家四位一体的协调机制，以及“三级医院—二级医院—社区医院—家庭”的医疗联合体。
目前市第一人民医院已将医院服务的半径从院内延伸到院外，在和平社区试点，将“入院前+在院中+出院后”串联起来，形成闭环的优质服务，填补了过去体检后没人管、出院后无人理的医院服务的空白，实现了从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变的医改新理念，形成了以“指导患者合理化就医+提供全程医疗服务+健康管理”为主要服务内容的医院、社区、居民的三级服务体系，促进了分级诊疗。
“网上管理系统是连接患者与医院之间、患者与医护人员之间的桥梁，是对传统实体医院服务向院外的延伸、完善及有益的补充。”王主任表示，这是一种以疾病分类管理为目标，以社区的全科医生为基础，以临床专家为核心，以居家护理为延伸，以指导患者合理就医，提供全程医疗保健服务和管理为主要服务内容的创新式全程医疗服务模式。在网上管理系统平台上，专科医生及全科医生通过其不同的端口，实现对患者的连续跟踪管理。平台的责任护士会定期请到各专科主任、副主任医师到网络医院进行异常数据会诊，看病人数据，综合分析后通过短信的形式发送给患者，并与患者互动，实现物理空间与虚拟空间结合，保证患者治疗连续性。
“防-治-管”建立慢性病三级网络
“因双膝盖上下楼痛，我想服用氨糖。根据我的病情，是否可以服用呢?”看到有患者在平台上询问时，责任护士调取出其患病信息，在询问全科医生后，给患者回复“可以服用”。
赵女士也是网上管理系统中的一位患者。不久前，她也在网上询问相关的用药情况：“代文是去年5月31日开始服用，双嘧达莫是6月2日，雷公藤7月7日。目前这三种药仍按之前的量继续服用吗?”信息发出后没多久，她收到了责任护士的回复：“可以减量，(雷公藤)改成两粒，每天两次。”
“在现阶段，社区卫生服务中心满足不了慢性病患者的诊疗需求，而三级医院分科更细，很难形成综合诊疗的老年病科。我们建立的慢性病诊疗管理平台，以三级医院做支撑，以社区医院为抓手，形成一整套的慢性病治疗体系，为我市慢性病患者提供更系统的诊疗服务。”王主任表示，自去年3月，该院与和平社区卫生服务中心组建成立慢性病管理医联体，经过近一年的发展，慢性病管理取得了显著的成效，也为和平社区慢性病患者带来切实的健康保障。其中2000余名高血压患者通过“健康小屋”医护人员的有效干预，血压控制率达到90%以上。该院也与和平社区的慢性病管理通过开展健康教育，提高了居民的健康素养，倡导和培养健康的生活方式，慢性病管理中心已经成为科学传播、经验交流、技术推广的平台。
低盐饮食是慢性肾病预防和管理的关键
采访中，王主任提及饮食中的盐95%是由肾脏代谢掉的，盐摄入过多，就会加重肾脏负担，同时盐中的钠会导致人体水分不易排出，容量负荷过重，形成水肿，又进一步加重肾脏的负担。还值得重视的是，摄盐过多不仅可使血压升高，而且令降压药物疗效不显著，是顽固性高血压最常见的诱因。而高血压又是促进肾小球疾病慢性化的主要因素，因此，低盐饮食是慢性肾病预防和管理极为重要的一点。
“低盐饮食”限的不仅仅是盐，还包括其他含盐高的调料(如酱油、味精、鸡精等)。世界卫生组织建议，成年人每天钠摄取量应低于2000毫克，即食盐摄取量应低于5克。对于慢性肾病患者来说，正确的低盐饮食显得更重要。对于有轻度高血压及肾功能欠佳者，建议应控制在4克以内。然而值得注意的是，肾病患者并非需要“低盐到底”。肾病患者当被医生告知需要低盐饮食后，应根据自己的病情变化调整食物中盐分的摄入。对于如何合理控制盐摄入，肾病患者应咨询医生，遵循医嘱。
科室简介
徐州市第一人民医院肾内科成立于1979年，曾对徐州地区肾脏病的治疗和发展起到领头的作用。开创了徐州市的许多个第一。
2004年率先以新的腹膜透析理念在徐州地区成立家庭式腹膜透析治疗中心，目前拥有腹膜透析病人数达400余人，固定随访患者数达200余人，已成为淮海地区规模最大的、技术实力最强的腹透中心之一，2011年被江苏省卫生厅确定为首批苏北地区腹膜透析指导中心，承担苏北地区腹膜透析治疗和指导工作，近五年指导徐淮盐连周边地区6家医院腹膜透析工作的开展，并帮助建立腹膜透析中心。
近两年针对国家在医疗卫生系统发布的新的关于分级诊疗、家庭医生签约、全科医生发展、医养结合、“健康中国2030”等一系列的政策和措施，肾内科在医院领导的支持下，于2017年3月领衔在三级医院及社区服务中心成立慢性病管理中心，旨在以肾内科作为示范点开展对慢性病患者的连续管理，强化患者对疾病的认识及自我管理，延缓疾病进展，降低慢性病相关并发症的发病率，提高全民健康水平，2017年7月国务院政策研究办公室社会发展部专家对慢病管理中心进行了视察，对于在三级医院成立慢病管理中心这一举措及创新型慢病管理的方案给予了高度的肯定及评价。
目前肾内科是徐州市医学重点专科，徐州市肾脏病质控中心，江苏省省级腹膜透析指导中心。承担徐州医学院理论及临床教学工作。接受来自周边地区疑难危重病例的诊治。
肾内科事业发展的总目标是：坚持立足徐州、服务苏北、辐射淮海经济区的发展战略，充分发挥苏北地区医疗技术指导和服务中心的作用。以医疗工作为主体，医疗服务质量和水平再上新台阶;加快形成学科特色和优势。
专家介绍
王玲 主任医师、副教授，徐州医科大学副教授，硕士生导师，徐州市第一人民医院肾内科主任，透析中心主任，慢病管理中心主任。江苏省“333高层次人才工程”中青年科技技术带头人、徐州市优秀专家、江苏省医学会肾脏病专业委员会委员、江苏省医师协会血液净化专业委员会委员、徐州医学会肾脏病专业委员会主任委员，徐州市肾脏病质控中心主任、徐州医学院“振兴计划”中青年学科带头人、徐州市五一巾帼标兵，徐州市慢性病鉴定、医疗事故技术鉴定专家成员。从事肾脏病专业28余年，在原发性肾小球疾病(包括IgA肾病、难治性肾病综合征等)、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、高尿酸血症性肾病、肾盂肾炎、肾功能衰竭的诊断和治疗以及尿毒症血液净化治疗方面有着丰富的临床经验。近5年发表SCI论文6篇、省级以上杂志及国家级核心期刊发表论文十余篇。荣获徐州市科学技术进步二等奖，徐州市新业务引进一等奖、三等奖。承担多项省市级科研课题项目。出诊时间 : 周一、周五全天
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