徐卫农卫〔2014〕22号
关于印发徐州市2015年度
新农合基金结算办法与按病种限额收费
定额补偿标准的通知
各县(市)、铜山区、贾汪区卫生局，徐州经济技术开发区卫生管理办公室，市各有关单位：
为进一步加强新农合基金监管，有效控制医药费用不合理增长，切实保证新农合基金安全，市卫生局组织各基金统筹地区及有关定点医疗机构，共同研究制定了《徐州市 2015年度新农合基金结算办法》(附件1)、《徐州市2015年新农合按病种限额收费、定额补偿标准》(附件2)，现印发给你们，请遵照执行。
附件：1、徐州市 2015年度新农合基金结算办法
2、徐州市2015年新农合按病种限额收费、定额补偿标准
徐州市卫生局
2014年12月26日
附件1：徐州市2015年度新农合基金结算办法
为进一步完善新农合管理制度，建立医药费用增长与新农合基金拨付相挂钩的控费机制，有效控制定点医疗机构门诊、住院医药费用不合理增长，提高新农合基金使用效益和保障水平，切实保证新农合基金安全，制定本办法。
一、医药费用控制标准
(一)门诊医药费用控制标准
1、村卫生室。均次门诊费用控制在20元以下，均次药品费用不超过10元，参合病人每天就诊不得超过2次，一般诊疗费每人每天只能收取1次。
2、乡镇卫生院。门诊均次费用控制在60元以下，均次药品费用控制在30元以下。
(二)住院费用控制标准
1、乡镇卫生院。住院均次药品费用控制在500元以下、药占比控制在25%以下。
2、中心卫生院。住院均次药品费用控制在600元以下、药占比控制在25%以下。
3、县级定点医疗机构。住院病人均次住院费用增幅控制在3%以下、药占比控制在35%以下。
4、市级以上定点医疗机构：次均住院费用增幅控制在3%以下，药占比控制在35%以下，传染病医院不超过45%。
二、新农合基金支出结构
按照“以收定支，略有结余”的原则，调整基金支出结构，科学制订市、县、镇、村四级定点医疗机构门诊、住院总额预算控制标准。新农合大病保险年人均参保费用不低于20元;提取的新农合风险基金不超过年度筹资总额的10%;年度可补偿经费中，门诊补偿支出要控制在20%左右(其中用于村级补偿的不低于50%)，用于住院补偿的资金控制在80%左右;年度基金结余要控制在10%以内，累计基金结余不得超过年度筹资总额的20%。
三、参合病人医药费用结算
(一)门诊病人。参合病人在乡镇卫生院、村卫生室门诊就诊实现现场刷卡结报和减免收费;门诊特殊病种、部分应在门诊治疗的重大疾病患者在二级以上定点医疗机构门诊就诊，可补偿费用按照70%的标准给予补偿，并实现现场刷卡结报;转诊到市外非定点医疗机构就诊的门诊特殊病种患者，疗程结束后，回县办理补偿审批手续。
(二)住院病人。市、县、镇三级定点医疗机构收治的参合住院病人，全面执行按病种结算优先的规定，医院支付超过综合补偿时，按综合补偿结算，并实行现场结报。
1、住院费用低于限额收费标准的病例：市、县、镇三级定点医疗机构分别按照45%、60%和80%标准给予补偿，由新农合基金支付。
2、住院费用超过限额收费标准的病例：限额标准以内的住院费用按定额补偿标准给予补偿，由新农合基金支付，超过限额收费标准部分由定点医疗机构承担，新农合基金支付部分和医院支付部分现场兑付给病人。
3、农村重大疾病患者：纳入农村重大疾病医疗保障试点范围的疾病，实行按病种限额收费、定额补偿(执行省统一标准)，实际发生费用低于省标准时，按照规定比例补偿，由新农合基金支付;实际住院费用超过限额收费标准时，超过限额收费标准的住院费用由定点医疗机构负担。
4、纳入分级诊疗管理病例：
(1)纳入县、镇分级诊疗管理的病人在县、镇定点医疗机构住院治疗、以及纳入县级分级诊疗管理的病人在镇级定点医疗机构住院治疗的，实行按病种限额收费、定额补偿，住院费用低于限额收费标准时实行按比例补偿，补偿标准分别为60%和80%，住院费用超过限额标准部分由定点医疗机构承担。
(2)纳入镇级分级诊疗管理的病人在县级定点医疗机构住院治疗的，发生的医药费用纳入综合补偿，可补偿费用减去起付线800元后，按照65%比例补偿，保底补偿标准为55%，定点医疗机构应履行告知义务，并签订新农合分级诊疗管理《知情同意书》。
(3)纳入县、镇分级诊疗管理的病人自行到市级定点医疗机构住院治疗的，定点医疗机构应履行告知义务，并签订新农合分级诊疗管理《知情同意书》。因未签订《知情同意书》产生的纠纷，由收治医院负责协调解决。
四、定点医疗机构医药费用结算
(一)镇、村定点医疗机构。乡镇卫生院和村卫生室门诊均次费用、均次药品费用、住院均次费用和住院均次药品费用在规定标准以内产生的补偿支出由新农合基金支付。
(二)县级以上定点医疗机构。门诊特殊病种、农村重大疾病增加的补偿支出由新农合基金支付，并足额结算;住院医药费用增幅、均次住院费用、均次药品费用、药占比超过规定标准增加的新农合基金支出由定点医疗机构承担;合规费用产生的补偿支出，低于月度总额预算标准时，由新农合基金足额结算，超过总额预算标准部分由定点医疗机构承担。
五、其他要求
各地经办机构在拨付新农合经费时，要优先安排镇、村定点医疗机构和承担公共卫生职能的县级以上定点医疗机构住院病人合规医药费用产生的补偿支出，并根据月度可使用资金及基金预算情况，逐月拨付各级定点医疗机构新农合经费。
六、时间安排
本结算办法自2015年1月1日起执行。
附件2：徐州市2015年新农合按病种限额收费、定额补偿标准
徐州肿瘤咨询热线：0516－85707122
