全程导医网 通知公告：为进一步规范新农合外伤、中毒病人补偿管理工作，市卫生局研究制订了《徐州市参合外伤、中毒病人补偿管理办法(试行)》具体内容通知如下：
各县(市)、铜山区、贾汪区卫生局，市各定点医疗机构：
根据《徐州市2015年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案》(徐卫〔2014〕123号)、《关于委托商业保险机构经办新农合外伤、中毒业务的指导意见》(徐卫农卫〔2014〕20号)等有关文件精神，为进一步规范新农合外伤、中毒病人补偿管理工作，市卫生局研究制订了《徐州市参合外伤、中毒病人补偿管理办法(试行)》，现印发你们，请遵照执行。
附件:1、徐州市新农合病人外伤、中毒情况调查表(市内)
2、徐州市新农合病人外伤、中毒情况调查表(市外)
徐州市卫生局
2014年12月31日
附件:徐州市参合外伤、中毒病人补偿管理办法(试行)
近年来，我市参合外伤、中毒患者住院补偿人数逐年上升，患者数量多、情况复杂，稽查任务重，且存在医药费用高、控费难度大、致伤原因复杂、调查取证难等问题，直接影响“即时结报”工作开展。为进一步加强外伤、中毒病人管理，切实维护广大参合农民的利益，保证新农合基金安全，根据《徐州市2015年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案》、《关于委托商业保险机构经办新农合外伤、中毒业务的指导意见》等有关文件精神，特制定本办法。
1、外伤、中毒界定。外伤、中毒是指在生产、生活中因交通事故、工伤事故、故意伤害、自然灾害等意外情况所致的外伤、中毒。
2、外伤、中毒补偿基本条件
(1)在生产、生活中发生的无第三者责任的意外事故所致的各种外伤、中毒病人，可以纳入新农合补偿，并执行《徐州市2015年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案》规定的补偿标准。
(2)交通事故所致外伤病人，因交通事故肇事逃逸，无法确定第三者责任(有公安部门出具的证明)产生的医药费用;经法院民事审判判决应当由第三者负担的医药费用，但第三者已经死亡或第三者责任无法履行(由法院已出具相关证明)的医药费用纳入新农合补偿范围。
3、不予补偿的情况
(1)因故意犯罪造成自身伤害发生的医药费用;
(2)因打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、服毒、戒毒、医疗事故以及其他责任事故所致外伤、中毒产生的医疗费用。
(3)外伤、中毒患者(或亲属)未如实提供事发时间、地点、原因、受伤经过的或医患合谋篡改医学资料，按照患者意愿变换项目、虚构事实的。
4、市内住院治疗的外伤、中毒病例核查。《外伤、中毒调查表》中病人的基本情况、个人陈述、经治医生病因简述三部分由首诊医生在患者入院后48小时内完成，并交院新农合办公室;《外伤、中毒调查表》中的证明单位、保险公司调查结论两部分由保险公司新农合稽查员负责填写，原则上在病人出院前完成，外伤、中毒调查完成后，调查表交定点医院新农合办公室保管，定期移交县经办机构。
5、市外住院治疗的外伤、中毒病例核查。在市外就医的参合外伤、中毒病例的《外伤、中毒调查表》由委托经办外伤、中毒业务的商业保险机构负责填写，现场稽查工作应在受理后2个月内完成。
6、违规处理
(1)对于已经支付新农合(含医疗救助、大病保险)补偿款的病例，经调查不符合补偿规定者，县级经办机构、保险机构予以全部追回，并依据《江苏省新型农村合作医疗条例》的有关规定对相关责任人或定点医疗机构给予处罚，情节严重的移交司法机关处理。
(2)参合外伤、中毒患者证明人等有关人员，帮助患者出具虚假证明、虚构事实、编造情节、骗取新农合基金行为的，除追回全部补偿款外，并给予取消证明人当年享受合作医疗待遇等处罚，情节严重的移交司法部门处理。
本办法自2015年1月1日起实施。
附件1：徐州市新农合病人外伤、中毒情况调查表(市内)
县(市、区) 乡镇
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基本 情况 |
患者姓名 | 性别 | 年龄 | 医疗证号 | |||||||
| 家庭住址 | 联系电话 | ||||||||||
| 就诊医院 |
入院 时间 |
医院诊断 | |||||||||
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个人 陈述 |
简述外伤、中毒经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）： 本人确认以上情况属实。如经查不实，由本人承担一切责任。 患者（或亲属）签名: 年 月 日 |
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| 经治医生病因简述 |
医生签名: 年 月 日 |
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| 证明单位 |
1、村（居）委会 2、交警部门 3、派出所 4、雇佣方 选择证明单位（ ）第1项必填，2、3、4项选填 证明单位意见: 证明人签名: （印章） 年 月 日 |
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| 保险公司调查结论 |
稽查结论： 调查人员签名： 年 月 日 |
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审查意见: 经理签名： 年 月 日 |
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注：1、本表用于在市内医疗机构外伤、中毒调查;
2、本表应在患者出院前完成，并交定点医疗机构新农合办公室;
3、本表后附患者身份证复印件、医疗证复印件、发票原件、入(出)院记录、费用总清单，用于外伤、中毒病人新农合(含医疗救助、大病保险)补偿。
附件2徐州市新农合参合病人外伤、中毒情况调查表(市外)
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基本情况 |
患者姓名 | 性别 | 年龄 | 医疗证号 | |||||||
| 家庭住址 | 联系电话 | ||||||||||
| 致伤（中毒）地点 | 受伤（中毒）时间 | ||||||||||
| 就诊医院 | 医院诊断 | ||||||||||
| 住院日期 | 自 起至 止 | 住院天数 | 住院号 | ||||||||
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住院费用 总 额 |
(大写)： （小写）: | ||||||||||
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个人 陈述 |
简述外伤、中毒经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）。 本人确认以上情况属实。如经查不实，由本人承担一切责任。 患者（或亲属）签名: 年 月 日 |
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证明 单位 |
1、村（居）委会 2、交警部门 3、派出所 4、雇佣方 5、医院 选择证明单位（ ） 证明单位意见: 证明人签名: （印章） 年 月 日 |
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| 保险公司稽查结论 |
稽查结论： 调查人员签名： 年 月 日 |
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审查意见: 经理签名： 年 月 日 |
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注：1、本表用于在市外医疗机构外伤、中毒调查;
2、本表应在患者出院后2个月内完成，并交县经办机构;
3、本表后附患者身份证复印件、医疗证复印件、发票原件、入(出)院记录、务工证明或探亲证明、费用总清单，用于外伤、中毒病人新农合(含医疗救助、大病保险)补偿。
徐州健康热线：0516-85707122
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