徐州市卫计委抽查三级医疗机构门诊处方与住院归档病历 现场点评

　　全程导医网 徐州卫生信息：为进一步提高医疗质量，促进临床合理用药，从而保证患者安全、合理、经济用药。按照徐州市卫计委领导工作安排，医政医管处于2017年7月13日-8月18日，组织相关医疗临床专家与药学专家对徐州市第一人民医院、市肿瘤医院、市中心医院、市中医院、市妇幼保健院、市儿童医院等6家三级医疗机构的用量排名前5名药物的门诊处方与住院归档病历进行抽查并现场点评。

　　一、 点评依据

　　此次检查依据《处方管理办法》与《医院处方点评管理规范》，对抽取的处方与病历进行点评。

　　二、抽查方法

　　通过医院信息中心在2017年5月份药物用量排名“双前10”的名单中，选择5种抗生素或辅助用药，每种药物使用者前五名的医师，每名医师随机抽取8张门诊处方，计200张处方;住院归档病历2份，计50份住院病历。

　　三、点评结果

　　(一)门诊处方点评情况

　　共抽取5家三级医疗机构(市肿瘤医院因信息系统原因无法打印)447张，合格率97%，点评内容主要为处方诊断、品种、用药量、处方医师、审核调配药师、核对发药药师、用药是否合理、存在问题等。

　　通过点评各医院及医务人员基本能够严格执行《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》，门诊除儿科外均未发现静脉输注抗菌药物，抗菌药物综合使用率﹤20%。处方书写质量明显提高，能够严格按照《处方管理办法》进行分类管理，书写规范清晰。每张处方药品品种基本是﹤5种，药名均使用通用名，用法用量清晰，医生签字印章规范，有利于药师审核处方，药师调配发药时基本能够认真把关，实行双签名，无明显不合理处方。基本杜绝超常处方，用药基本优先选择基本药物，用药疗程基本合理。

　　存在问题有：一是仍存在部分不规范处方与不适宜处方。主要体现在诊断不全、诊断用语不规范与方便门诊处方上，个别疗程超过7天用量(主要是中成药);二是用药不适宜处方，药物作用与适应症不一致，主要体现在儿科与老年用药上。

　　(二)住院归档病历点评情况

　　6家医疗机构共抽取363份出院病历，医嘱药开处合格率65.6%。点评内容主要为临床诊断、用药品种、用药量、处方医师、用药疗程与用药合理性等。

　　通过点评发现绝大多数住院病历疾病诊断较规范，出院诊断较全。大多数临床用药较为规范，选择治疗药物能够结合说明书与治疗规范选择，用法用量较合理，未有明显不合理之处。基本按照《抗菌药物临床应用指导原则》术前0.5-1h预防用药，大多数能够根据药物PK/PD给药。

　　普遍存在问题有：一是个别抗菌药物使用疗程偏长，特别是Ⅱ类切口用药上，疗程普遍超过48h。二是两种抗菌药物联合用药较多，送检率少，在联合用药上应按照《抗菌药物临床应用指导原则》选择药物，一般选择头孢菌素Ⅰ、Ⅱ代药物+甲硝唑。三是个别用法用量不规范，青霉素类与头孢菌素类药物一般是q12h，或q8h，但普遍采取把一天的量qd，这样不会增加疗效，还会造成细菌耐药性产生。

　　四、下一步工作要求

　　(一)徐医附院由于迟迟未上报药物用量排名“双前10”的名单，未能参加本次处方点评工作。请徐医附院按照徐州市卫计委统一工作部署及时上报每个月药物用量“双前10”名单。

　　(二)严格掌握用药指征，特别是便民处方，开具多种药物时，诊断要全面。

　　(三)进一步加强抗菌药物临床应用管理，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，特别是联合使用与使用疗程需进一步规范。

　　(四)进一步加强自身处方点评工作，各医疗机构要严格按照《医院处方点评管理规范》做好日常工作，门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张;病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份，特别对于用量排位前几位药物使用存在的问题，及时与医生沟通整改，以便提高病历质量，提高医生合理用药水平。