全程导医网 徐州健康信息：近年来，高血压和糖尿病的发病率逐年攀升，且呈现出年轻化趋势，严重威胁到人民群众的健康。以徐州市主城区来说，登记在册的高血压患者达24.69万例，糖尿病为7.89万例。这么庞大的慢病人群和健康需求，如果都积压在大型三甲医院，对患者和医生都是一种巨大的负担。为此，我市于今年3月份在主城区范围内全面启动高血压、糖尿病“两病”一体化管理分级诊疗改革工作项目，引导群众基层酋诊、分级诊疗，加强对“两病”全程规范化治疗管理。大半年过去了，这项工作究竟实施的如何？“两病”患者从中能有几多获益？记者对此进行了调查。
有了家庭医生的帮助 血压控制平稳
11月9日上午，56岁的谢爱云略感不适，给黄山社区卫生服务中心的全科医生刘云珍打了个电话后，就直接来到中心就诊。刘云珍帮她测量血压，问清了症状，告诉她，“没事，按时吃药，注意休息就行。”
谢爱云是云龙区黄山街道民健社区67号楼的居民，刘云珍是她的家庭签约医生。谢爱云告诉记者，要不是签约家庭医生，自己的高血压指不定会发展得多厉害呢。
早在十多年前，谢爱云就查出血压偏高，但她一直没当回事，直到前两年经常出现头晕不适，才间断性吃点药。“药是吃了，可血压控制得并不好，还总是干咳，可把我烦死了”，谢爱云说，今年7月份，她到黄山社区卫生服务中心一检查，刘云珍及时发现了问题，原来是她对药物不适应。在刘云珍的介绍下，谢爱云加入了高血压分级诊疗管理的服务项目，从此就有了自己的家庭签约医生。
之后，刘云珍为其建立了健康档案，根据她的个体情况调整了高血压用药，用了一个多月的时间，把谢爱云的高血压从原先的150/110毫米汞柱降到了130/86毫米汞柱。对此，谢爱云心里特别感动：“刘医生比我家人还细心，知道我经常忘吃药，刚开始就天天打电话提醒我吃药，只要我有啥不舒服向她咨询，她也是耐心帮我解答。”
不出社区 也能享受大医院专家服务
49岁的朱师傅也是民健社区的居民，有着4、5年的糖尿病病史，虽说也一直吃药，可每个月还会因为难受，不得不多跑两次医院。今年年初，签订家庭医生服务后，不仅有全科医生帮他免费测血糖、调整用药，还有大医院的专科医生来指导病情治疗。
“每周四的下午，市中医院内分泌科的副主任医师左文标都会来黄山社区卫生服务中心坐诊，我只要有空就过来找她瞧瞧，有了大医院的专家把关，我这心里也踏实。”朱师傅说，过去每次去大医院看病，挂号排队特别耽误时间，诊疗费也不低，可在社区看的话，离家近又不要钱，“反正都是大医院的专科专家，你说我选谁？”
以往提起社区卫生服务中心，大家总觉得“软件”上比不上大医院，可鼓楼区环城街道煤港社区62岁的居民徐绍溪却切实感受到“首诊在基层，慢病在基层”的好处。
在一次社区免费体检时，徐绍溪被发现血糖存在异常，空腹状态下血糖值高达10个单位以上，餐后血糖更是飙到了20个单位以上。环城社区卫生服务中心全科医生陶明春对其持续观察三周后，建议其立即入院治疗，他对接市第一人民医院内分泌科副主任医师胡浩，帮徐绍溪联系床位。在胡浩的安排下，徐绍溪很快入院治疗，用了两周的时间将血糖调整稳，并顺利出院。
记者了解到，在转诊过程中，徐绍溪的就诊信息是全程共享的，也就是说，胡浩能及时掌握患者平时的身体状况，快速作出处置决定，而陶明春能全面了解患者的治疗方案，便于针对性后期管理。
“两病”一体化管理项目 重在引导分级诊疗
平时有全科医生督促，定期有专科专家指导，日常性咨询检测还免费，这样的好事就是高血压、糖尿病“两病”一体化管理分级诊疗改革工作项目。
一直以来，大医院一号难求的情况经常被广大市民所诟病，与此形成反差的是，小医院少人问津，这种局面无疑会加剧医疗资源的浪费。去年，我市被国家列为城市公立医院改革第三批试点地区，开始全力推进分级诊疗，推广家庭医生签约服务，力图以新政策新举措引导百姓就医，改善三级综合医院人满为患、基层医疗卫生服务利用不足的局面。其中，高血压、糖尿病（以下简称“两病”）一体化管理分级诊疗改革项目便是重要突破口。
2015年年底，我市首选云龙、黄山二个社区卫生服务中心作为市级“两病”一体化管理试点单位，2016年3月在全市主城区范围内全面推行。如今，我市已构建了由三级综合医院和社区卫生服务机构为架构、专科医师和全科医师及健康管理团队为骨干、线上和线下协调运作的“两病”一体化管理分级诊疗体系，统一组织实施“12321”管理模式。
据了解，截至9月底，已累计安排专科医生进社区坐诊2444人次，累计诊疗“两病”患者16797人次：“两病”项目累计签约高血压患者57051人，规范管理46826人；累计签约糖尿病患者21206人，规范管理17329人。
高血压、糖尿病基层首诊 好处多
分级诊疗虽是大势所趋，但在实施过程中依旧要顺应民意。对于一些不情愿高血压、糖尿病基层首诊的市民，市卫计委方面表示，坚持群众自愿的原则。不过，针对签约“两病”一体化服务，业内专家作了一番解读，大家也不妨来看看。
首先，从理论上说，高血压、糖尿病等慢病人群的发病主要与生活方式密切相关，通过健康教育和改变不良的生活方式，可以极大延缓疾病的发展，提高健康指数甚至可以达到“痊愈”，这些恰恰是基层擅长的，所以在基层控制大有可为。
其次，在社区签约看慢病，相当于拥有了一个私人的健康服务团队。据云龙区黄山卫生服务中心主任王达成介绍，每名“两病”签约患者对应1名专科医生、1名全科医生和1个健康管理团队，社区服务中心与签约患者按年度签约服务和管理。就患者而言，在社区卫生服务中心就诊免挂号费和诊疗费，门诊与签约疾病相关的检查优惠20%．优先提供建立家庭病床服务；享有全科医师日常康复随访及诊疗照顾，免费预约三级医院专科医生就诊，免费提供转诊服务等等。总之，社区卫生服务中心将保证签约患者能享受到全程、连续、系统、规范的诊疗服务和健康管理。
如果说这些条款仍不能打动你，我们可以再算笔账。据专家介绍，签约患者可减免的费用基本如下：1、普通及专家挂号费10-35元;2、测血糖12次，按每次10元计，全年是120元：3、相关辅助检查减免20%，以每年医疗检查费用500元算，那就是100元；4、医保专项补助120元／年；5、免费体检1次／年，成本约300元。这样算下来，签约患者若在社区卫生服务中心治疗的话，一年下来可以省下675元。
不断提档升级 将更多患者留在基层
就全国范围来说，建立分级诊疗制度最大的制约在于基层服务能力薄弱，为此，我市不断强化以医疗水平为核心的能力建设，努力把更多患者留在基层。
采取的具体措施有：支持有条件的县级医院转设为三级医院试点工作；连续三年实施城市社区卫生服务中心提档升级工程，投入建设资金近1.81亿元；全面推行乡镇卫生院领办村卫生室，全市镇村卫生机构一体化管理率达到90%以上；所有乡村卫生机构建设全部达到国家标准，投入建设资金10.62亿元；强化全科医生规范化培训，组织实施农村订单定向医学生免费培养和基层卫生人才“百千万”提升计划，开展以全科医生为主的基层骨干医师遴选计划；实施由城市三级医院专科对县级医院专科的组团式精准帮扶模式，派驻专家近百名，帮助县级医院新开展适宜技术，参与手术、病例讨论，进行培训讲座，指导检查病历质量等。
记者了解到，正是这些举措的推行实施，我市基层医疗机构标准化水平在不断提高，医疗卫生服务能力也有了显著提升。目前，各县（市）、铜山区、贾汪区均有1所二级甲等以上较高水平的县级医院，其中邳州市人民医院、中医院和新沂市人民医院已被省卫计委确定为三级医院，90%以上的基层机构拥有2名全科医生，建成二级综合医院服务能力乡镇卫生院16个、国家级群众满意的乡镇卫生院10个、国家级示范社区卫生服务中心3个、省级示范社区卫生服务中心24个、省中医示范社区卫生服务中心7个、省级示范乡镇卫生院59个、省级示范村卫生室108个和省级基层特色科室15个。
可以说，通过分级诊疗制度的推进，我市基层医疗机构的面貌焕然一新，服务特色日益彰显，服务设施和功能还将更加完善。我们有理由相信，随着基层医疗服务能力的不断提升，越来越多的人群将会主动选择小病、慢病找社区，逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的良好就医秩序。
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