全程导医网 徐州健康信息：近年来，随着农村经济社会快速发展和新农合筹资、保障水平的提升，农村居民的医药费用负担明显减轻，医疗服务需求得到进一步释放，大量参合病人涌向城市大医院就医，导致新农合基金压力逐年加大。在深入调研论证的基础上，徐州市于2014年9月1日在全市全面启动新农合分级诊疗管理工作，并取得初步成效。
充分发挥新农合政策引导作用
随着深化医改的不断推进，近年来乡镇卫生院服务能力不足与广大群众医疗需求增长之间的矛盾日益突出，导致参合住院病人流向城市大医院。据统计，2010年我市乡镇卫生院新农合住院病人占比为44.2%，到去年上半年已经下降到39.73%，县外转诊率由2010年的18.83%上升到去年上半年的21.43%，特别是乡镇卫生院医疗服务收入中手术收入占比逐年下降。
这种现象还直接导致乡镇卫生院业务骨干收入下降，出现了新一轮的“大锅饭”现象，挫伤了乡镇卫生院管理人员、医务人员的积极性。加之医疗风险保障机制不健全，为规避医疗风险，以及上级大医院频繁外联，大量病人“被转诊”到县以上医院，参合群众的医药费用负担进一步加重。
随着县外转诊率提高，新农合基金结付率逐年下降。据统计，2013年我市各级定点医院新农合补偿费用达到270119.2万元，个别市级定点医院基金结付率下降到50%左右，少数地区年度新农合基金使用率超过100%，部分地区基金累计结余已不足10%。
大力推进分级诊疗体系建设
针对新农合工作中存在的问题，市卫生计生委提出通过建立新农合分级诊疗管理体系、发挥新农合补偿政策引导作用、有效控制县外就医比例、提高乡镇卫生院住院病人占比、保障新农合基金安全的工作目标。
对近三年来全市参合住院病人疾病构成、就医流向进行分析，并按照疾病构成从高到低的顺序，选择县、镇分级诊疗管理病种各200个，提交各县(市)、区进行讨论，各县(市)、区从中筛选本地县、镇两级分级诊疗管理病种各100种(初筛)，进行汇总，提交市新农合技术指导组、专家组进行讨论，初步确定我市县级分级诊疗管理的病种100类、镇级分级诊疗管理的病种50类，经研究，最后综合考虑机构功能定位、诊疗项目特别是手术和新技术开展权限、医疗安全和风险等因素，并除外急危重症、儿童疾病、肿瘤性疾患等，按照积极稳妥、有序推进的原则，确定纳入县级分级诊疗管理的病种70类、纳入镇级管理的病种45类，涉及的具体病种(ICD-10)达到399个。
实施差别化补偿政策。我市规定纳入县、镇分级诊疗管理的病人，在县、镇定点医院住院治疗，实行按病种限额收费、定额补偿，限额标准以内的住院费用分别按照60%、80%比例补偿，超过限额收费标准的费用由定点医院承担;纳入县、镇分级诊疗管理的病人到市级以上医院住院治疗的，不予补偿。
控制县级定点医院收治镇级管理病人。目前，一些县级医院床位增长过快，过度收治病人的现象时有发生，为有效控制县级医院盲目收治应在乡镇卫生院住院治疗的轻症病人，规定县级医院收治镇级管理病人，补偿费用的20%由定点医院承担。实施分级诊疗管理，能否留住病人，除了为参合病人提供良好的就医环境、就医条件外，还要提升乡镇卫生院医疗服务能力、服务水平。为此，我市要求乡镇卫生院主动与县级以上医院建立技术协作关系，寻求技术支持;鼓励县级以上医院加强对口支援，帮助乡镇卫生院提升医疗服务能力。自2013年起，连续开展提升重点镇、中心镇乡镇卫生院服务能力活动，对“达到二级医院服务能力”的乡镇卫生院，经备案后可能开展二级医院诊疗项目，并收治纳入县级分级诊疗管理的病人。
协作监管让百姓放心就医
跨省即时结报在方便患者的同时，是否会导致过度医疗、新农合基金被滥用，成为周边省、市新农合管理部门担心的焦点。
患者到我市就医，户籍所在地新农合管理部门的监管手段如何跟进?我市首先建立了新农合联谊会制度，每年召开1—2次淮海经济区核心区市、县两级新农合经办机构负责人座谈会，商讨新农合管理和服务工作。在此基础上，又牵头成立了覆盖4省、9市、63个县(市、区)的新农合协作组。
在2014年召开的第二届协作组年会上，9市卫生计生部门的主要领导参加了会议。根据会上起草的方案，各地经办机构把跨省、市定点医疗机构的新农合管理和服务工作纳入本地新农合管理内容，考核结果成为新农合服务协议签订、补偿经费结算的重要依据，以进一步调动我市定点医疗机构参与新农合管理的自觉性。
去年，徐州市卫生计生委主动牵头组织开展新农合跨省、市异地就医联网管理工作联合检查，邀请周边省、市新农合管理部门负责人、工作人员及相关专家，对涉及的19家市级定点医疗机构进行联合检查，通过稽核工作规范新农合基金使用。
方便参合患者是推进跨省即时结算的主要初衷，基于地缘的医疗卫生资源有效使用也能减少资源浪费。今后，除了提升本地医疗机构服务能力外，完善分级诊疗制度、严格转诊程序等工作也将有序推进，从而建立起高效衔接的新农合跨省监管机制。
徐州导医热线：0516-85707122
