全程导医网 徐州行业动态：“脱贫三五年，一病又回到从前”， “做个阑尾炎，白耕一年田”。 曾经，这是农村老百姓看病的写照。
“年轻时用健康去换钞票，年老时用钞票去换健康”，这句话又道出了不少在压力下奋力工作的白领的无奈。
处于亚健康状态的人们，一旦得了大病，便有可能令自己的辛苦储蓄灰飞烟灭。“看病难，看病贵”，已不是低收入者才会遇到的问题，衣着光鲜，每天出入写字楼的白领，也同样期待着医疗保障能加强。
如今，徐医附院与市医保中心联合推广应用医保计算机智能审核系统，从源头上规范医疗行为，杜绝不合理治疗，加强医疗安全，对医保费用进行全方位实时智能审核，在老百姓的“省钱”与“方便”上下足功夫，赢得了广泛称赞。
1【个例】事前监控 避免违规行为
镜头1：耳鼻喉科，8岁的小丽因为牙龈肿痛、口腔溃疡，疼痛多日，妈妈带她到徐医附院就诊。根据小丽的病情，医生开出了几种药剂。其中一种药“开喉剑喷雾剂”，医保验证提示信息显示：该药品在本市医保定点药店开具过，仍有剩余，避免重复开药。看到这样的提示，小丽妈妈忽然想起，半年前，因为小丽咽喉肿痛，她在药店确实买过两盒“开喉剑喷雾剂”，现在家里应该还剩一盒。“这样的医保监管系统真人性化，连之前买过什么药都有提醒。开喉剑喷雾剂20多元，如果系统不提醒，真的就重复买药，浪费了。”
镜头2：门诊肾脏内科，诊断后医生给一位老年患者开出了两种药：丙戊酸钠片、阿司匹林肠溶片。根据医保计算机智能审核系统显示：丙戊酸钠片的开具违反了“同处方每种药品使用天数”，因为按照医生所开剂量，丙戊酸钠药品每日常规最大量可以使用【8.33】天，这违反了“急性病三天，慢性病七天量”的规定;而开具的“阿司匹林肠溶片”，系统显示违反了“临床诊疗用药禁忌”规则，并进一步做出违规说明：“因为该药品属老年人禁忌，老年人长期使用阿司匹林易出现毒性反应可发生肺水肿”。由于系统的及时提醒，规范了医生的开药，从而为病患做出更准确更有效的治疗。
2【名词解释】医保计算机智能审核系统
详细完善的医保事前监控，将医生的医疗行为纳入可监控范围，在规范用药、检查、诊疗的前提下，管好百姓“救命钱”，避免不合理用药、超量用药、过度诊疗等，从而最大权益保障患者权益，让患者省钱、方便又安心，这一切的一切，都要归功于医保计算机智能审核系统。
据徐医附院医保处崔爱东主任介绍，去年7月市医保中心为进一步规范医疗行为，杜绝不合理治疗，加强医疗安全，保障病人权益，减少医保基金流失，在徐医附院试行计算机标准化审核系统。
所谓医保计算机标准化审核系统就是根据医保政策，医保药品、诊疗、材料目录，临床知识库和自定义费用控制规则构建的，对医保费用进行全方位实时智能审核的系统，该系统是医保中心以监控平台为依托，利用规则库与医院上传至医保结算库的数据，进行问题筛查，以发现各种违规行为。
崔主任给我们详细阐述了医保监控审核体系的构架：医生开具处方，信息上传至医保监测平台，通过医保核查后，反馈至医院医保，最终再反馈给医生。“医保实时智能审核系统通过计算机，对医保费用进行全方位实时智能审核，实现医保审核与定点单位反馈的网络交互，进一步从源头上看好百姓的每一分救命钱!”
3【实施效果和意义】
人工审核费时费力操作随意性大
经过多年的发展完善，我市医保已率先实现城乡一体、覆盖全民，经办机构在服务参保人员、加强基金管理、保障待遇支付等方面取得了初步成效。但随着医疗卫生资源的增量扩张、医保政策惠民力度的不断加强，医疗费用的刚性上扬，给医保基金安全运行带来较大压力和挑战。作为破解基金管理难题、应对医保监管形势的现实需要和必要手段，建立实时智能审核平台，是实现医保经办精细化运作，促使医保管理向实时性、全面性、公平性发展的关键举措。
“我市定点医院，此前主要依靠人工审核，费时费力且操作随意性大，存在管理漏洞。”崔主任称，为解决这一难题，专家组赴杭州、广州、柳州等地考察，发现全国已有20个城市试行医保计算机标准化审核系统，该系统可通过对医院上传的参保信息、处方明细、诊断信息进行100%匹配审核，发现套保、违规、过度医疗等行为。去年7月，市医保中心在徐医附院试行了计算机标准化审核系统。
对医保诊疗单据进行全面、精准、高效、智能化的自动审核
崔主任告诉记者，“医保计算机智能审核系统”是根据医保政策，医保药品、诊疗、材料三大目录，临床知识库和自定义费用控制规则构建的。该系统使用目前国内最权威、覆盖最全面的中国临床知识库，融合我市所有医保管理政策规则和诊疗物价条目等，强大医疗单据审核引擎，采用统一的审核标准，对全市所有医保诊疗单据进行全面、精准、高效、智能化的自动审核。该系统可对每一条问题单据或违规单据进行标识，自动提示其存在的问题或违规原因，并自动链接到对应的法规或临床知识上，便于人工核查，还可以提供数据分析报告，为制定医保细则和开展医保稽核工作提供决策依据。
目前已开发完成“大型检查同城互认、剩余药量查询、联合用药禁忌提醒、临床用药儿童禁忌提醒、临床用药老年人禁忌提醒”等20项数据判定规则，实现了医保管理信息系统的事前提醒、事中控制、事后反馈的全方位审核功能。
其中统筹地区内“大型检查同城互认、剩余药量查询”规则全国首创。
“该系统通过计算机对医保费用实现全方位实时智能审核，并对医疗费用进行统计和分析，对每一笔费用支出都要进行过滤和严格筛查。”崔主任介绍，该系统推出后，医保监管对象将从定点医疗机构、定点零售药店单位，向个人，即参保人员、医保医师延伸。同时，医保管理将从数量管理向质量管理转变，从简单控制向积极治理转变，从单部门操作向多部门协作转变，从单纯监管向控费监管联动转变。
有效减轻老百姓经济负担 缓解“看病贵”等问题
目前，我市医保计算机智能审核系统正在有序展开，市医保中心通过该系统对医院上传的数据进行审核，并将审核结果向医院公布，让医院自查整改。通过医院的反馈，将审核规则进行本地化修改和增加。
医保计算机审核系统的启用大大加强了医保部门对医疗费用、医疗服务行为的监管能力，实现由人工监管向智能化迈进，有效解决人工监管效率低、标准不统一以及医疗机构不合理检查、治疗、用药等行为，减少医保基金的不合理支出，减轻老百姓经济负担、有效缓解了 “看病贵”等问题。
●从患者角度来看：规范了患者的就医行为;方便患者，体现患者至上服务理念，提高了患者对医保、医院服务 满意度;避免重复检查、不合理用药、不合理治疗，减轻患者经济负担。2014年9-10月，徐医附院部分门诊科室试用该系统以来，与去年同期相比总费用降低156万，其中医保患者个人负担费用降低116万。
●从医保角度来看：进一步规范医疗机构医疗服务行为;提高监管效率与监管水平;减少医保基金流失。2014年9-10月，徐医附院部分门诊科室试用该系统以来，医保基金支付费用比去年同期下降40万。
●从医院角度来看：提升了医院精细化管理水平;规范了医院的诊疗和收费行为;加强了对医院信息管理系统数据上传的监管;促进医务人员主动参与医保管理的意识;违规医疗费用明显减少。
4【选择理由】
核心竞争力最强的大型省属综合性医院
记者采访到最后，有一个问题不禁想问：如此先进高效的医保计算机智能审核系统，市医保中心为何选择徐医附院作为试点合作单位?
还是让我们用资料和数据来说话吧：
徐医附院是本地区规模最大、技术水平最高、核心竞争力最强的大型省属综合性医院。
2014年香港艾力彼医院管理研究中心官网发布“中国地级城市医院•竞争力100强排行榜”徐医附院高居第4位。
2014年徐医附院出院人次全省第一(15.6万)。
2014年徐医附院门诊量达265.6万人次，全市最多。
2014年徐医附院市区医保门诊费用占全市门诊医保费用10%。
市区医保出院人次占全市医保出院人次19.6%。
徐州地区各种类型医保住院患者占全院住院人次63%。
2014年徐医附院获得国家自然科学基金26项、省自然科学基金15项、国家发改委建设项目1项，省新技术引进奖7项。
医疗设备先进、齐全，在省内处领先水平……
徐州导医热线：0516-85707122
