全程导医网 徐州健康新闻：陈娟报道：自9月1日起，徐州市基本医疗保险试行儿童白血病等7个重大疾病按病种收付费政策，这一惠民举措将提高参保患者重大疾病的医疗保障水平。9月12日，市人社局医保处就试行政策进行了详细解读。
7类试点病种
首次纳入试点的7种疾病为：儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌手术治疗、宫颈癌手术治疗、耐多药肺结核、重性精神疾病、终末期肾病。
具备开展相应病种诊疗技术资质的医疗机构，主要为三级综合医疗机构及开展终末期肾病透析、宫颈癌、乳腺癌手术的二级医疗机构。
参保人员三大利好
报销比例高 报销范围广 报销比例固定
实行按病种付费，对于参保人员来说，一是报销比例高，医疗待遇提高，保证重大疾病人员待遇。
终末期肾病门诊透析治疗费和重性精神疾病，按病种付费的门诊治疗费(包括居民医保和职工医保)按医保结算价格全额由医疗保险统筹基金支付，个人不支付。即医保经办机构和试点医疗机构通过价格谈判，签订服务协议，保障终末期肾病门诊透析(包括血液透析滤过、辅助用药和定期检查)和重性精神病门诊用药的正常医疗需求和医疗质量，所有费用由医保统筹基金支付，个人不花一分钱。
终末期肾病门诊透析费用标准为每月6670元，即医保经办机构每月按每人6670元的标准与定点救治医疗机构结算。
终末期肾病门诊透析治疗以及重性精神疾病门诊治疗的职工医保参保人员(异地就医人员除外)，除享受单病种付费待遇外，还可以继续享受门特待遇。其中职工医保终末期肾病门诊透析治疗以及重性精神疾病门诊治疗的参保人员，在选定的医疗机构和中医、专科医疗机构发生的其他门诊医疗费用，统筹基金最高支付限额分别为每人每年30000元和1600元，起付标准和补助比例与以往相同。
其他5个病种报销比例，职工医保实际报销额占医保结算价格的比例：在职人员为81%，建国前参加革命工作的老工人、70岁以上(含70岁)退休人员为90%，其他退休人员为87%;享受公务员医疗补助者，报销比例在上述基础上由公务员医疗补助基金再补助7%。居民医保实际报销额占医保结算价格的比例为70%。
对符合省文件规定救助条件的参保人员，通过医疗救助力争补偿额达到医保结算价格的90%。符合救助条件的参保人员在医保单病种付费结算以后，可以至市民政部门申请医疗救助。
二是报销范围广，参保患者医疗救治时不受医疗保险“三个目录”限制。通俗的说，不受医疗保险“三个目录”限制即医保支付范围外的自费药品、诊疗也可以进入报销范围。
三是报销比例固定，个人承担费用一目了然。参保患者报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。
按病种付费的参保患者在报销时不再按普通住院政策执行，这7种大病的付费方式将实行“统一价”，患者会提前知道自己要花多少钱，而不再是“被动付钱”。患者完成治疗后，只需交纳个人自付部分，其余费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。并且选择按单病种付费后，医疗费用不受基本医疗保险最高支付限额限制。也就是说按病种付费发生的医疗费用不与普通住院、门诊医保支付额累计，即使按普通住院将本年度医保基金最高支付限额26万全部花完(统筹基金最高支付额8万+大病救助基金最高支付额18万)，仍然可以正常享受按病种付费的报销。
个人自付金额的计算方法：(实际医疗总费用-除外内容费用)×(1-统筹基金报销比例-公务员补助基金报销比例)。当实际医疗总费用与除外内容费用的差额≥医保结算价格时，按医保结算价格计算。
比如一职工医保在职职工因乳腺癌到三级医疗机构住院手术治疗，医保结算价格为16000元，参保人员个人自付金额最高位16000×19%=3040元(实际医疗费用低于16000元的，按实际费用×19%)。如果医疗总费用超过16000元，那多出的钱就由医院承担。
医院违规可举报
实行按病种付费后，鼓励定点医疗机构实行单病种付费，在定点救治医疗机构严格执行临床路径管理，保证医疗质量的基础上，按照“结余归己，超支不补”的原则，鼓励定点救治医疗机构积极参与付费方式改革工作，切实减轻参保人员的个人负担。
每年从统筹基金住院板块中先预留部分重大疾病按病种结算所需基金，再确定各定点医疗机构年住院医疗费用统筹基金总额控制指标。
定点救治医疗机构不得发生推诿符合救治范围病人，分解住院，诊断升级，放宽入院指征，诱导不必要的住院;不得无故终止治疗、缩短住院时间、减少试点病种临床路径或规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容、降低诊疗服务质量;不得以各种形式转嫁医疗费用，包括向门诊转嫁费用，应该在住院期间实施的医学检查移至入院前进行，让参保人员在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等。
定点医院一旦发生违规行为，损害参保人员利益，参保人员可以及时向相关部门反映，医保经办机构查实后将严格按协议处理，必要时移交卫生、物价等部门处理。
参保人员可以自愿选择是否按单病种付费，如果患者不愿意按病种付费，也可以选择按原办法支付。终末期肾病门诊透析和重性精神病患者，如选择按病种付费，可以到医保中心填写《徐州市基本医疗保险门特人员自愿选择按病种付费申请表》，暂停原门特待遇。
徐州健康热线：0516-85707122
