全程导医网 徐州健康新闻：2012年7月，一名参保人员几天内刷走统筹基金数万元，引起徐州市医保中心的警惕，经调查，这名参保人员2009年12月便已死亡，犯罪分子及其亲属在2年内累计刷走统筹基金20余万元。
这是2011年以来，徐州市医疗保险基金管理中心查处的4件涉及医疗保险基金案件中的一件。4件案件共涉案金额500余万元，主要是提供代刷卡服务、以药换物。经过整治，2012年下半年以来，徐州市节约医保基金上亿元。
案例：清晨刷卡，被“电子眼”逮个正着
“徐州明富五官科医院存在弄虚作假、挂名住院、刷卡套现等骗取医保基金和残疾军人医疗统筹金的违规行为……处理如下：解除服务协议，并报市人力资源和社会保障行政部门批准，取消定点资格并公示。”8月1日，市医保中心将这一处理决定送达该医院。
2012 年12月14日清晨，广济连锁矿大药店的工作人员正关着大门在电脑前忙碌地刷卡，企图借时间差避开医保中心的检查。但安装在柜台上方的“电子眼”并没有休息，医保部门通过录像回放，很快掌握了这家药店严重违规的事实，并迅速锁定证据。当天，这家药店因严重违规被取消定点资格。据了解，这是徐州市因违规刷卡医保服务被叫停的首家A类药店(徐州市最高规格医保定点药店)。
同样被这套“远程电子监控”系统逮到的蚕食医保基金的“硕鼠”，还有沛县健之佳林鑫药店。这家距市区100多公里的药店以为地远人偏，万事无忧，便大肆通过代刷卡牟取暴利。2013年3月，该单位被清除出徐州市医保定点队伍。
检察人员：医保制度存在漏洞
据泉山区人民检察院副检察长邢洁介绍，2011年以来，该院共查处和受理涉及医疗保险基金案件4件12人，涉案金额500余万元(泉山区检察院负责受理全市的医疗保险基金案件)。
这些医保基金案件，犯罪目的都是为了套取医保统筹补助基金部分，主要通过虚假出药、虚开治疗项目、办理假住院、伪造他人医保卡等方式套取医保基金。
邢洁介绍，医保工作人员在报销时，采取重复报销、购买假票据报销、虚报参保人员名单及伤残等级等手段，套取医保基金。涉案人员利用职务便利，虚开票据、私刻印章，截留私分医保基金。这类案件周期长、不易被发现，窝案串案较多，调查取证难度大，且易引发职务犯罪。
谈到造成医保基金犯罪的原因，邢洁坦言，医保机构存在制度漏洞，监管流于形式，教育管理松懈，审核把关不严是原因之一。
“医保、卫生、药监、工商及司法机关在协调整合方面未能形成有效的执法、监督防控体系，尤其是在职务犯罪多发、易发环节缺乏完善的监督机制，造成医疗保险基金的监督工作出现交叉或重叠的局面，不利于监督管理效能的发挥。”邢洁说。
数据：今年上半年处理14名医生
记者从市医保中心了解到，在向检察机关移交案件的同时，该中心也在不断探索建立预防整治长效机制。
自2012年底开始，在A类药店、社区卫生服务机构等月均刷卡费用较高的定点单位上马远程电子监控，截止2013年6月底，已安装138家，成效显著。此外，徐州市还启用了定点零售药店进、销、存管理。结算费用月均下降353.66万元，刷卡人次月均下降4万人次。通过出台《徐州市基本医疗保险定点医师管理暂行办法》，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。2013年上半年，已对14名违规医生作出处理决定，并终止了其中 2名医生的医保服务资格。
2012年以来，徐州市已对7家违规定点单位分别暂停协议6个月和12个月的处理，对11家定点单位解除协议，并取消其定点资格。
经过整治，2012年下半年以来，与同期数据相比，徐州市节约医保基金上亿元。据悉，徐州市利用这笔资金，顺利实施市区2012年度职工医保、居民医保“二次补助”。7704名参保群众获得5130万元的补助，在很大程度上减轻了重大病参保人员的个人负担。
