急诊“无床”——大医院急诊的苦恼

　　全程导医网 健康焦点：急诊科“无床”现象普遍。一项由北京协和医院牵头、覆盖全国31个省(区、市)33家三级医院的急诊资源调研结果显示，急诊科建科多数在上世纪80年代，当时科室所占面积大多为500平方米～600平方米。虽然急诊科规模每5年～10年扩张一次，现有面积大多已达5000平方米～8000平方米，但是年急诊量已比建科初期增加了5倍～15倍，多数医院的急诊科病人人满为患，加床现象严重。

　卫生部2009年出台的《急诊科建设与管理指南(试行)》规定，“急诊患者留观时间原则上不超过72小时”。而在实际诊疗过程中，很多时候大医院都会突破这一数字。中国医师协会急诊医师分会副会长、上海市瑞金医院急诊科主任陆一鸣告诉记者，急诊室内的床位主要被老年病人、晚期肿瘤病人和慢性病终末期病人三大类病人占据，而这些病人在急诊的平均住院时间约有10天。“有些病人将医院的急诊室当作了临终关怀医院，有的病人甚至压床达到1年以上。”

　　而多种因素导致复杂慢性病病人滞留在三级综合医院的急诊科。

　　一是现在医院的专科越来越专，从专科到专病，对复杂的多脏器慢性疾病患者不愿收治或无力收治。但急诊病人尤其是老年病人，往往是伴发有多种疾病。

　　二是病人转不出去。“很多人已被明确诊断为终末期疾病，但家属不信任基层医院的医疗水平，其实他们需要的是临终关怀，而相对应的老年护理院又没有床位，因此大多数医院急诊科不得不处于自我消化的状态。”陆一鸣说。

　　国外之所以只指定部分医院开设急诊，有一个很重要的原因在于急诊只救治真正符合急诊条件的患者。一个没有急诊症状的人可以叫救护车，也可以被送到急诊室，但接诊大夫只要认为你没有急症，就会让你回家，找社区大夫或私人医生就诊，不给任何治疗。相反，我们国家大有让急诊向夜间门诊发展的趋势，只要病人上门，就必须负责给予诊治，导致很多医院的急诊室接治大量的感冒发烧甚至白天没时间输液的患者，一旦真来了急症病人，反而没了接诊的人手。“因此，急诊资源的使用一定要守规矩。”陆一鸣说。

　　三是公立医院实施绩效考核和医疗质量考核制度，对平均住院天数、床位周转率、抗菌药物使用比例、死亡率等都有严格要求。“这些政策制定的出发点是好的，但是反映到急诊科的问题，就是越重越需要住院的病人反而住不进去。”于学忠说，将重症慢病及合并症患者收治住院，就意味着考核成绩会被“拖后腿”。

　　四是受医保总额控制的限制，专科病房在接收急诊室转出的病人时通常“挑肥拣瘦”。医保对医院采取总额控制的做法，让医院感到压力非常大。陆一鸣举例说，一家大医院一年医保总额控制在7亿元，具体的控制由医院自己调节，如果病人压在急诊，就可以减轻门诊住院的压力。北京市和上海市都出台了急诊留观患者可享受住院报销的政策，也使得一部分患者滞留急诊。

　　急诊资源大量被“滥用”

　　“我在急诊科工作，一晚上大约看30个病人，其中15人～20人是一般的感冒发烧或者腹痛病人，根本不需要看急诊。”煤炭总医院急诊科医生郑山海说。

　　造成这一现象的原因是急诊边界定不清，多数医院不设置急诊就诊门槛，有时大医院急诊科接收非急诊病人的比例甚至达到70%～80%。

　　于学忠说，对急诊的理解应分为两层：一是救命，例如心脏呼吸骤停或者有潜在生命危险的患者，如果不及时施救会带来生命危险;二是救急，例如突发事件、突发疾病，如果不及时处理会带来后续问题。急诊救治的原则是在现有条件下，在最短时间内，用最快速度尽快稳定病人的生命体征，为后续治疗赢得时间。但现实问题却是，大量急诊资源被“滥用”、“误用”。

　　郑山海认为，冯时兰转院过程中遇到的医院缺少救治能力的问题，有一定普遍性。医院急救水平参差不齐，但这种差距却缺乏一个公开的途径让市民知道，导致有些危重病人被送到某医院急诊后，无法得到应有的救治，有的不得不转往他院。

　　“此前曾有一名突然昏迷的病人，被‘120’火速送往一家医院后，该医院却因为某项影像学检查不能进行迫使患者不得不转院治疗，引起家属不满。”郑山海说，医院一旦开设急诊，就应具有接诊90%常见急诊病的能力，“不能做冠脉造影、不能做溶栓、没有某科等借口，不应出现在急诊科。因为病人一旦发生突发状况，首先选择的便是到最近的急诊进行治疗。”

　　郑山海介绍，国外对急诊的要求很严格，综合实力不到的医院，一般不允许开急诊。“例如德国，根据医院的具体情况，择优设立几个急救中心，分管不同的专业和区域，有了急诊病人，就根据病人的实际情况，往这些医院送，保证急救过程的一路畅通，绝不会因为重复转院而耽误治疗。”

　　郑山海举例说，煤炭总医院、和平里医院及中日友好医院等相距非常近，完全可以将某家医院的急诊科设为区域急诊中心，扩大急诊科范围，一旦出现紧急病情，“120”可将患者转至此医院，同时建立流畅的输出渠道，便于经过治疗的急诊病人分流到其他医院进行后续住院治疗。

　　但这种建立区域急诊中心的建议执行起来非常困难。一位卫生行政官员表示，仔细分析此前媒体报道的“‘120’转运5家医院病人不得收治”事件，会看到5家医院的隶属关系非常复杂，有的归属部队系统，有的归属医科院系统等，再加之急诊科是综合医院必须具备的诊疗科目，所以想要把急诊资源重新整合，在北京来说非常困难。

　　不少专家提出，应通过提高急诊收费标准来调节就诊人群的流向。“国外急诊挂号费比普通门诊挂号费要高出很多倍，不是什么人都会随便去看急诊。”中国医师协会顾问陈晓红说。

　　急诊科医生张达则表示，一些来急诊的病人是由于赶时间做检查。“急诊的生化检查急诊2小时内出结果，彩超等当天即可做完，但急诊的收费标准与门诊相同，患者何乐而不为?”张达打比方说，急诊好比动车组，门诊好比普通列车，如果二者票价相同，旅客当然选择乘坐动车。